胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。临床以出生时低体重为主要特点，西医学中低出生体重儿可参照本病诊疗。
        低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
        
        【病因病机】
        
        胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
        1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
        2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
        3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
        总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
        
        
        图3-1胎怯病因病机示意图
        
        【临床诊断】
        
        （一）诊断要点
        1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
        2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
        3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
        4.辅助检查
        
        （1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
        
        （2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
        
        （3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
        
        （4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
        
        （5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
        
        （6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
        （二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
        表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
        
        
        
        【辨证论治】
        
        （一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
        （二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
        （三）分证论治
        1.常证
        
        （1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
        证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
        辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
        治法：益精充髓，补肾温阳。
        主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
        常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
        加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
        
        （2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
        证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
        辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
        治法：健脾益肾，温运脾阳。
        主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
        常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
        加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
        
        （3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
        证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
        辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
        治法：培元补虚，益气养阴。
        主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
        常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
        加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
        2.变证
        
        （1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
        证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
        辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
        治法：补肺益气固脱。
        主方：独参汤（《十药神书》）加味。
        常用药：人参、黄芪、附子、红花。
        加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
        
        （2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
        证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
        辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
        治法：温补脾肾回阳。
        主方：参附汤（《济生续方》）加味。
        常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
        加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
        
        【其他疗法】
        
        （一）常规疗法
        1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
        2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
        3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
        （二）西医治疗
        1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
        2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
        3.并发症治疗
        
        （1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
        
        （2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
        
        （3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
        
        （4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
        
        【预防调护】
        
        1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
        2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
        3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
        4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
        5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
        6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
        7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
        8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
        9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
        10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
        
        【案例分析）
        陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
        主诉：出生怯弱。
        现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
        体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
        诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
        辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
        处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
        上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
        11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
        12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
        1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
        按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
        （汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
        
        【古籍选录】
        
        《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
        《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
        《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
        《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”

        哮喘是小儿时期常见的一种反复发作的哮鸣气喘性肺系疾病。哮指声响言，喘指气息言，哮必兼喘，故通称哮喘。临床以反复发作的喘促气急，喉间哮鸣，呼气延长，严重者不能平卧，张口抬肩，摇身撷肚，唇口青紫为特征。常在凌晨和/或夜间发作或加剧。西医学支气管哮喘、喘息性支气管炎等可参考本病诊治。
        哮喘有明显的遗传倾向，初发年龄以1~6岁多见。发作有较明显的季节性，秋冬季或换季时发作或加剧。多数患儿经规范治疗后病情可缓解或自行缓解，随年龄增长，大都可以临床治愈。但若失于防治，喘息持续，或反复发作，迁延不愈，可延及成年，甚至遗患终身。
        
        【病因病机】
        
        哮喘的发病，内因责之于素体肺、脾、肾不足，痰饮留伏，以及先天禀赋异常，成为哮喘反复发作之夙根；感受外邪、接触异物、饮食不慎、情志失调以及劳倦过度等，是哮喘的诱发因素。
        （一）内在因素
        1.正虚痰伏痰饮的产生与素体肺、脾、肾三脏功能失常有关。小儿时期，若素体肺气不足，津液不能正常宣散敷布，通调水道功能失常，酿湿成痰；脾气不足，水湿不化，则聚湿生痰；肾气不足，不能温煦蒸腾水液，肾阳虚，水泛为痰；肾阴虚，炼津为痰。因此，素体肺、 脾、肾不足，导致津液调节失常，水湿停聚，则聚湿生痰，痰饮内伏，俟时而泛肺发病。
        2.禀赋因素哮喘患儿多为特禀质，常有家族史，既往多有奶癣、瘾疹、鼻鼽等病史。
        （二）诱发因素
        1.外感六淫气候突变，感受外邪，肺卫失宣，肺气上逆，触动伏痰，痰气交阻于气道， 则发为哮喘。小儿时期感受六淫之邪是诱导哮喘发作的主要原因。
        2.接触异物吸入花粉、螭虫、灰尘、烟尘、煤气、油漆、异味，以及动物毛屑、杀虫粉、 棉花籽等。这些异物可由气道或肌肤而入，内犯于肺，触动伏痰，阻于气道，影响肺气的宣降， 导致肺气上逆，发为哮喘。
        3.饮食不慎过食生冷酸咸常使肺脾受损，即“形寒饮冷则伤肺”；过食肥甘，常积热蒸痰，使肺气壅塞不利，每能诱发哮喘。
        4.劳倦所伤哮喘每于过劳或游玩过度而发。劳倦过度耗伤正气，或汗出当风，触冒外邪， 引动伏痰，肺气不利而发为哮喘。
        5.情志失调小儿暴受惊恐，情绪紧张，过度悲伤，所欲不遂，气郁不舒，则气机不畅， 升降失常，气逆于上，引动伏痰，发为哮喘。
        以上各种诱因可单独引发哮喘，亦可几种因素相合致病。
        （三）发病机制本病发病机制是外因诱发，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道，宣肃失常，气逆而上，出现咳嗽、气喘哮鸣、呼吸困难。正如《证治汇补•哮病》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声， 发为哮病。”
        因于外感风寒，或内伤生冷，或素体阳虚、寒痰内伏者，发为寒性哮喘；因外感风热，或风寒化热，或素体阴虚、痰热内伏者，发为热性哮喘；若外寒未解，内热已起，可见外寒内热之证；若咳喘虽减而未平，动则气喘，时静时止，迁延发作，为正虚邪恋、虚实夹杂之证，风痰壅肺未消而兼见肺脾肾气阴阳不足，偏于肺脾气虚为气虚痰恋证，偏于肾不纳气为肾虚痰恋证；哮喘患儿本为禀赋异常、肺脾肾三脏不足之体质，哮喘反复发作，常导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期痰饮留伏，表现为肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。发作期以邪实为主，迁延期邪实正虚，缓解期以正虚为主，形成三期邪正虚实演变转化的复杂证候。
        
        
        图4-6哮喘病因病机示意图
        
        【临床诊断）
        （一）诊断要点
        1.病史多有婴儿期湿疹等过敏性疾病史，家族哮喘史。有反复发作的病史，发作多与某些诱发因素有关，如气候骤变、受凉受热、接触或进食某些致敏物质等。
        2.临床表现常突然发作，发作之前，多有喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆症状。发作时喘促， 气急，哮鸣，咳嗽，甚者不能平卧、烦躁不安、口唇青紫。
        3.体征哮喘发作时两肺可闻及哮鸣音，以呼气时明显，呼气延长；严重发作时，哮鸣音减弱甚至完全消失，是病情危重的表现，称为沉默肺。如有肺部继发感染，可闻及中细湿啰音。
        4.辅助检查
        
        （1）血常规白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高；伴肺部细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞均可增高。
        
        （2）肺功能检查主要用于5岁以上儿童。可存在可逆性阻塞性通气功能障碍；支气管舒张试验阳性，或PEF （呼气峰流速）日间变异率‘13%有助于诊断。
        
        （3）过敏原测试目前常用变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，血清总IgE
        测定只能反映是否存在特应质。
        （二）鉴别诊断与肺炎喘嗽相鉴别鉴别要点见表4-6。
        表4-6哮喘与肺炎喘嗽鉴别要点
        
        
        
        【辨证论治】
        
        （一）辨证思路
        1.发作期辨寒热发作期以邪实为主，重点辨寒热。若哮喘发时痰白清稀或泡沫痰，伴形寒肢冷，或伴风寒表证者，多属寒性哮喘；若哮喘发时痰黄质稠难咯，伴心烦便秘，面赤唇红者，多属热性哮喘；若发时咳嗽痰鸣，咳痰黏稠色黄，但见流清涕，或恶寒发热，为寒热错杂之外寒内热证。
        2.迁延期辨邪正虚实迁延期哮喘症状虽有所减轻但尚未完全平息，时作时止。若静时不发，活动则喘鸣发作，汗多易感，纳呆便溏为气虚痰恋证；若咳喘痰鸣久作未止，动则喘甚，喘息无力，畏寒肢冷为肾虚痰恋证。
        3.缓解期辨脏腑重点辨肺、脾、肾。若自汗出，反复感冒，痰多、便溏，属肺脾气虚； 若食少便溏，动则气短，面色胱白，形寒肢冷，则属脾肾阳虚；若面色潮红，消瘦气短，干咳少痰，舌红少苔，脉细数，属肺肾阴虚。
        4.辨轻重险逆发时哮鸣喘息气促，短期内即逐渐平复，其证为轻。哮喘持续不平，咳嗽喘鸣气促，呼吸困难，不能平卧，则属重证。若哮发急剧，张口抬肩，面色青灰，面目浮肿，肢静身冷，则为险逆之候。
        （二）治疗原则哮喘应坚持长期、规范、个体化的治疗原则，按发作期、迁延期和缓解期分别施治。发作期当攻邪以治其标，分辨寒热虚实而随证施治。如寒邪应温，热邪应清，痰浊宜涤，表邪宜散，气逆宜降等。迁延期祛邪兼顾扶正，祛邪不宜攻伐太过，扶正需辨别本虚脏腑，补其不足。缓解期当扶正以治其本，以补肺固表，补脾益肾为主，调整脏腑功能，祛除生痰之因。
        哮喘属于顽疾，宜采用多种疗法综合治疗，除口服药外，雾化吸入、敷贴、针灸疗法，以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。本病应重视缓解期的治疗，以图不发。
        （≡）分证论治
        1.发作期
        
        （1）寒性哮喘证候：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稀色白，多泡沫，形寒肢冷，鼻塞，流清涕，面色淡白，唇青，恶寒无汗，舌质淡红，舌苔白滑或薄白，脉浮紧，指纹红。
        证候分析：风寒犯肺，引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀；风寒犯肺，肺气失宣，则见鼻流清涕，形寒无汗，舌质淡红，苔白，脉浮紧，指纹浮红。
        辨证要点：咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰白清稀，形寒无汗，脉浮紧。
        治法：温肺散寒，涤痰定喘。
        主方：小青龙汤（《伤寒论》）合三子养亲汤（《皆效方》）加减。
        常用药：麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、白芍、五味子、白芥子、紫苏子、莱菔子。
        加减：咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、旋覆花；哮吼甚者，加射干、地龙、僵蚕。若外寒不甚，寒饮阻肺者，可用射干麻黄汤加减。
        
        （2）热性哮喘证候：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，痰稠黄难咳，胸膈满闷，身热，面赤，鼻塞流黄稠涕，口干，咽红，尿黄，便秘，舌质红，舌苔黄，脉滑数，指纹紫。
        证候分析：本证多为外感风热，或风寒化热，引动伏痰，痰热相结，阻于气道，故咳喘哮鸣、痰黄黏稠，胸膈满闷，鼻塞流黄稠涕。痰热壅盛是本证的关键，外感风热之象，可轻可重。
        辨证要点：咳嗽喘急，声高息涌，咯痰稠黄，身热咽红。
        治法：清肺涤痰，止咳平喘。
        主方：麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》）合葶苈丸（《医宗金鉴》）加减。
        常用药：麻黄、苦杏仁、前胡、石膏、黄苓、葶苈子、紫苏子、桑白皮、射干、虎杖。
        加减：喘急者，加地龙；痰多者，加胆南星、竹沥；咳甚者，加百部、款冬花；热重者，加栀子、虎杖、鱼腥草；咽喉红肿者，加重楼、山豆根、板蓝根；便秘者，加瓜篓、枳实、大黄。 若表证不著，喘息咳嗽，痰鸣，痰色微黄者，可选定喘汤加减。
        
        （3）外寒内热证候：喘促气急，咳嗽痰鸣，咯痰黏稠色黄，胸闷，鼻塞喷嚏，流清涕，或恶寒无汗发热，面赤口渴，夜卧不安，小便黄赤，大便干结，舌质红，舌苔薄白或黄，脉滑数或浮紧，指纹浮红或沉紫。
        证候分析：外有风寒束表，内有痰热内蕴，外寒引动体内伏痰，痰气搏结，故见喘促气急， 咳嗽哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕；里有痰热则咯痰黏稠色黄，口渴，小便黄赤，大便干结。
        辨证要点：喘促哮鸣，恶寒无汗，鼻塞清涕，但咯痰黏稠色黄，尿赤便秘。
        治法：散寒清热，降气平喘。
        主方：大青龙汤（《伤寒论》）加减。
        常用药：麻黄、细辛、五味子、半夏、苦杏仁、石膏、黄苓、甘草、紫苏子、紫菀。
        加减：热重者，加栀子；咳喘哮吼甚者，加射干、桑白皮、葶苈子；痰热明显者，加地龙、 黛蛤散、竹沥。
        2.迁延期
        
        （1）气虚痰恋证候：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，面色少华，形体偏瘦，平素易感，易于出汗，晨起喷嚏、流涕时作，神疲乏力，纳呆便溏，舌质淡，苔薄白或白腻，脉弱，指纹淡滞。
        证候分析：本证多为素体肺脾气虚、咳喘迁延不愈，正虚邪恋，虚实夹杂。风痰恋肺未消， 故见咳喘虽有减轻而未能平息，静时不发，活动则喘鸣发作；素体肺脾气虚，故平素汗多易感， 神疲乏力，纳呆便溏等。
        辨证要点：咳喘减而未平，静时不发，活动则喘鸣发作，平素易感，神疲纳呆，便溏。
        治法：消风化痰，补益肺脾。
        主方：射干麻黄汤（《金匮要略》）合人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
        常用药：麻黄、细辛、紫荒、款冬花、半夏、五味子、人参、白术、茯苓、炙甘草。
        加减：喘鸣时作者，加葶苈子、胆南星；喷嚏频作者，加紫苏叶、辛夷、苍耳子；痰多色黄者，加浙贝母、胆南星、黄苓、虎杖；汗多者，加黄芪、煅牡蛎、浮小麦；纳呆者，加山楂、六神曲、鸡内金；便溏者，加白扁豆、山药、芡实。
        
        （2）肾虚痰恋证候：喘息气促、喉间哮鸣久作未止，动则喘甚，咳嗽胸满，痰质多稀、色白，易咯，面色欠华，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便溏长，舌质淡，苔薄白或白腻，脉细弱或沉迟，指纹淡。
        证候分析：本证多为先天禀赋不足、哮喘迁延日久不愈，表现为正虚邪恋、上盛下虚之证。上盛肺实故见喘促胸满、咳嗽痰鸣；下虚肾亏则咳嗽喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷、纳呆神疲。
        辨证要点：喘促胸满、咳嗽痰鸣，伴喘息无力、动则尤甚、形寒肢冷。
        治法：泻肺祛痰，补肾纳气。
        主方：偏于上实者用苏子降气汤（《丹溪心法》）加减；偏于下虚者用都气丸（《症因脉治》）合射干麻黄汤（《金匮要略》）加减。
        常用药：偏于上实者方用紫苏子、紫苏叶、半夏、厚朴、当归、肉桂、生姜、大枣、甘草； 偏于下虚者用山药、山茱萸、地黄、牡丹皮、茯苓、五味子、麻黄、细辛、紫菀、附子。
        加减：偏于上实，痰液不多者，可加党参，配伍五味子。偏于下虚，动则气短难续者，加核桃仁、诃子、紫石英、蛤蚧；形寒肢冷者，加核桃仁、淫羊藿；胃寒腹满者，加厚朴、枳壳；痰多色白，咯吐不绝者，加白果、芡实；咯痰黄稠者，加黄苓、冬瓜子、虎杖。
        3.缓解期
        
        （1）肺脾气虚证候：咳嗽无力，反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华或萎黄，便溏，舌质淡胖，舌苔薄白，脉细软，指纹淡。
        证候分析：肺主表，表卫不固故多汗，易感冒；肺主气，肺虚则气短，咳嗽无力；脾主运化，脾气虚运化失健故纳差，便溏，形体失于充养则形瘦。
        辨证要点：反复感冒，气短自汗，咳而无力，面白少华，纳差便溏。
        治法：健脾益气，补肺固表。
        主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）合玉屏风散（《究原方》）加减。
        常用药：人参、五味子、茯苓、白术、甘草、黄芪、防风、半夏、橘红。
        加减：汗出甚者，加煅龙骨、煅牡蛎；常有喷嚏流涕者，加辛夷、乌梅、白芍；咽痒者，加蝉蜕、僵蚕；痰多者，加浙贝母；纳谷不香者，加六神曲、谷芽、山楂；腹胀者，加莱菔子、枳壳、槟榔；便溏者，加山药、白扁豆。
        
        （2）脾肾阳虚证候：动则喘促，咳嗽无力，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泄，夜尿多，发育迟缓，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱，指纹淡。
        证候分析：肾阳虚，摄纳无权，故动则喘促咳嗽，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力；脾阳虚，运化失司，则腹胀纳差，大便溏薄。较大儿童可有腰酸膝软，畏寒，四肢欠温，夜尿多等表现。
        辨证要点：咳嗽无力，动则喘促，气短心悸，面色苍白，肢冷脚软，腹胀纳差，大便溏泄， 夜尿多，发育迟缓。
        治法：健脾温肾，固摄纳气。
        主方：肾气丸（《金匮要略》）加减。
        常用药：附子、肉桂、淫羊藿、地黄、山茱萸、山药、茯苓、核桃仁、五味子、白果。
        加减：虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智、菟丝子、补骨脂。
        
        （3）肺肾阴虚证候：喘促乏力，咳嗽时作，干咳或咳痰不爽，面色潮红，形体消瘦，潮热盗汗，口咽干燥，手足心热，便秘，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
        证候分析：素体阴虚，或热性哮喘日久不愈，或用药过于温燥，伤及肺肾之阴，肺阴虚则干咳少痰；肾阴虚则喘促乏力；面色潮红、手足心热、形体消瘦、夜间盗汗、舌质红、苔花剥、脉细数均为阴虚内热之象。
        辨证要点：干咳少痰，夜间盗汗，形体消瘦，舌质红，苔花剥，脉细数。
        治法：补肾敛肺，养阴纳气。
        主方：麦味地黄丸（《体仁汇编》）加减。
        常用药：麦冬、百合、山茱萸、地黄、枸杞子、山药、紫河车、五味子、茯苓。
        加减：盗汗甚者，加知母、黄柏；呛咳不爽者，加百部、南沙参、款冬花；潮热者，加鳖甲、地骨皮。
        
        【其他疗法】
        
        （一）中成药
        1.三拗片用于寒性哮喘。
        2.小青龙颗粒用于寒性哮喘。
        3.哮喘宁颗粒用于热性哮喘。
        4.止喘灵口服液用于外寒内热证。
        5.玉屏风颗粒用于肺脾气虚证。
        6.槐杞黄颗粒用于肺肾阴虚证。
        （二）药物外治白芥子21g，延胡索21g，甘遂12g，细辛12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。 用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分硬币大药饼7枚，分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴， 1~2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的三伏及冬季的三九，连用3年。
        （三）针灸疗法
        1.发作期取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者，加膻中、丰隆。针刺，每日1次。
        2.缓解期取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3 ~4穴，轻刺加灸，隔日 1次。在好发季节前做预防性治疗。
        （四）西医治疗坚持长期、持续、规范和个体化的治疗原则。急性发作期主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗，快速缓解症状，以平喘、抗炎治疗为主，常用吸入型糖皮质激素、速效β2受体激动剂等。如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态），经氧疗及全身应用糖皮质激素、β2受体激动剂等治疗后病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。慢性持续期和临床缓解期，可选用吸入糖皮质激素、口服白三烯受体拮抗剂等抗炎，降低气道高反应性，防止气道重塑。
        
        【预防调护】
        
        1.积极治疗和清除感染病灶，避免各种诱发因素，如海鲜发物，冰冷饮料，咸、甜等食物及尘蛾、花粉、烟雾、漆味等刺激性气味等。
        2.注意气候变化，做好防寒保暖工作，冬季外出防止受寒。尤其气候转变、换季时或流感流行时，要预防外感诱发哮喘。
        3.发病季节避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
        4.普及防治知识，加强自我管理教育，调动患儿及家长的抗病积极性，鼓励患儿参加日常活动和适当体育锻炼以增强体质。
        5.居室宜空气流通，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。
        6.食宜清淡而富有营养，忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼虾等可能引起过敏的食物。
        7.哮喘发作期注意呼吸、心率等变化，及时发现病情变化，给予相应处置。
        
        【案例分析】
        
        张某，男，4岁。2015年10月12日初诊。
        主诉：咳喘1周。
        患儿1周前受凉，咳嗽阵作，喉间有痰，咯痰黄黏，鼻塞，流清涕，偶有喷嚏，可闻喘鸣， 运动后明显。晨起有口气，纳差，夜寐不实，大便尚可，小便色黄，肢冷，性情急躁。咽红，两肺听诊满布哮鸣音。舌质红，苔薄黄。既往有多次哮喘发作史。诊断为哮喘，辨证为风寒束表， 痰热内蕴（外寒内热证）。治以解表清里，定喘止咳。
        处方：炙麻黄4g，桂枝6g，杏仁10g，前胡10g，葶苈子10g，紫苏子10g，白芥子5g，细辛 3g，广地龙6g，石膏15g （先煎），黄苓10g，甘草3g。4剂，每日1剂，水煎服。
        10月16日二诊：药后症状缓解，咳喘减轻，前方去白芥子、石膏，再进7剂。每日1剂， 水煎服。
        10月23日三诊：喘息症状消失，咳嗽偶作。改迁延期证治，症状完全缓解后再以扶正固本为主，共治疗2个月。
        5个月后因他病就诊，诉哮喘未发。
        按语：大青龙汤原为仲景治疗太阳中风而兼热中者设，柯韵伯认为风盛于表，非发汗不解； 阳郁于内，非大寒不除。本案证属外感后表寒未解，痰热内蕴，肺失宣肃。以炙麻黄、桂枝、细辛消风祛寒，杏仁、前胡、白芥子降气化痰，止咳平喘。葶苈子、紫苏子、广地龙、胆南星泻肺涤痰，消风平喘，石膏、黄苓清泄肺热，甘草调和诸药。全方共奏解表清里、定喘止咳之功。哮喘患儿往往屡次发作，外感风寒引发为常见，但在病程中又常有外寒未解、里热已生，寒热并见者，仲景大青龙汤用之合拍，而哮鸣喘促，加诸子有加速降逆平喘之功。
        （汪受传医案——摘自《审思斋幼幼论丛•汪受传儿科医案》）
        
        【古籍选录】
        
        《丹溪心法•喘论》：“哮证已发攻邪为主，未发则以扶正为要。”
        《伤寒论•第四十条》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎， 或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”
        《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”
        《幼科发挥•喘嗽》：“或有喘病，遭寒冷而发，发则连绵不已。发过如常，有时复发，此为宿疾，不可除也。”

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人参蛤蚧散（原名蛤蚧散）

【组成】蛤蚧新好者，用汤洗十遍，慢火内炙令香，研细末，一对（30g）人参茯苓知母贝母去心，煨过，汤洗桑白皮各二两（各6g）甘草炙，五两（15g）大杏仁汤洗，去皮尖，烂煮令香，取出，研，六两（18g）

出自《博济方》

2 |参蚧散 包含方剂>>详情

参蚧散

人参，蛤蚧

出自(《济生方》)

【功效】温肾壮阳，散结消肿。

( 1 )治肾阳不足，摄纳无权之虚喘，常与蛤蚧、核桃仁、人参等配伍。
( 2 ) 本品甘温，温肾壮阳，治肾虚阳痿、遗精遗尿等症，常与鹿茸、人参、熟地黄等配伍应用；治夜尿频繁，可与桑螵蛸、覆盆子、枸杞子等同用。

【功效】补肺益肾，纳气定喘，助阳益精。

( 1 )治虚劳咳嗽，常与川贝母、紫菀、苦杏仁等同用；治肺肾虚喘，可与人参、贝母、杏仁等同用，如人参蛤蚧散（《卫生宝鉴》）。
( 2 )治虚劳咳嗽，常与川贝母、紫菀、苦杏仁等同用；治肺肾虚喘，可与人参、贝母、杏仁等同用，如人参蛤蚧散（《卫生宝鉴》）。

【功效】温肾补精，益气养血。

( 1 ) 本品入肺、肾经，能补肺气、益肾精、纳气平喘，单用，或与人参、蛤蚧、冬虫夏草等同用，可治肺肾两虚、久咳虚喘、骨蒸劳嗽。
( 2 ) 本品入肺、肾经，能补肺气、益肾精、纳气平喘，单用，或与人参、蛤蚧、冬虫夏草等同用，可治肺肾两虚、久咳虚喘、骨蒸劳嗽。

【功效】益气健脾，补肾安神。

( 1 )治疗肺肾两虚，久咳虚喘，可与人参、蛤蚧、五味子等配伍。
( 2 )治疗肺肾两虚，久咳虚喘，可与人参、蛤蚧、五味子等配伍。

【功效】补脾益肺，养血生津。

( 1 )治肺气亏虚，咳嗽气短、声低懒言等症，可与黄芪、蛤蚧等同用，以补益肺气、定喘止咳。
( 2 ) 本品味甘性平，主归脾、肺二经，有与人参类似的补益脾肺之气作用而药力较弱，为补中益气之良药。

【功效】大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智。

( 1 )若肾不纳气的短气虚喘或喘促日久，肺肾两虚者，常配伍蛤蚧、胡桃仁等药，如人参蛤蚧散（《卫生宝鉴》）、人参胡桃汤（《济生方》）。
( 2 )凡大汗、大吐、大泻、大失血或大病、久病所致元气虚极欲脱，气息微弱，汗出不止，脉微欲绝的危重证候，单用人参大量浓煎服，如独参汤（《景岳全书》）。