《儿科学》中含“枸杞子,龟甲,鹿角,枸杞,人参”的内容共6 条
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胎怯，是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实的一种病证。又称“胎弱”。临床以出生时低体重为主要特点，西医学中低出生体重儿可参照本病诊疗。
低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
【病因病机】
胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
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图3-1胎怯病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
4.辅助检查
（1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
（2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
（3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
（4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
（5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
（6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
（二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
（二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
（三）分证论治
1.常证
（1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
治法：益精充髓，补肾温阳。
主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
（2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
治法：健脾益肾，温运脾阳。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
（3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
治法：培元补虚，益气养阴。
主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
2.变证
（1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
治法：补肺益气固脱。
主方：独参汤（《十药神书》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、红花。
加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
（2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
治法：温补脾肾回阳。
主方：参附汤（《济生续方》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
【其他疗法】
（一）常规疗法
1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
（二）西医治疗
1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
3.并发症治疗
（1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
（2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
（3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
（4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【预防调护】
1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
【案例分析）
陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
主诉：出生怯弱。
现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
（汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”
低出生体重儿指出生体重小于2500g的新生儿，大多数是早产儿，也有足月小于胎龄儿。低出生体重儿死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。此外，出生时的低体重不仅对小儿体格发育有很大影响，还可能影响其智能发育。
【病因病机】
胎怯的病因为各种原因导致的先天禀赋不足，病变脏腑主要在肾与脾，其病机为化源未充， 濡养不足，肾脾两虚。因肾藏精，为生长发育之本，而先天之精又需赖后天之精不断滋养才得以充实。若胎儿禀受于其母之气血充养不足，则形成肾脾两虚之体，导致胎怯的发生。
1.肾精薄弱生命的原始物质是精，胎儿先天禀受于父母之精而成肾精。父母身体强壮， 肾精充足，精神愉悦，精力充沛，方具生育能力，形成正常胚胎。故所有影响父母健康的因素， 都可以影响胚胎的形成与发育，而产生胎怯。此即《幼科发挥•胎疾》所说：“夫男女之生，受气于父，成形于母。故父母强者，生子亦强；父母弱者，生子亦弱。”胎儿在母体内的生长发育， 除以肾精为物质基础外，还需不断摄取来自母体的营养，母孕期各种疾病的影响，如其母孕期脾胃失调，未能充分吸收水谷精微化生气血以充养胎儿，或胞宫功能不全使胎儿禀受怯弱，均可致肾精薄弱，胎萎不长形成胎怯，以早产儿多见。
2.脾肾两虚肾藏精，是人体生命活动的物质基础，其中先天之精受之于父母，既是生命之源，又是生长发育之本。先天之精需赖后天之精不断滋养得以充实，后天之精须先天之精蒸化而吸收和转输。胎怯儿成胎之际肾精不充，胎中脾胃未能充盛而形小气弱。出生之后，肾精薄无以助脾胃之生化，脾气虚无以运乳食之精微，以致脾肾两虚，各脏腑无以滋生化育，其形态、功能均不成熟，五脏禀气未充，全身失于涵养而形成胎怯，以足月小于胎龄儿为多见。
3.五脏亏虚胎儿禀受母体之气血不足，五脏皆失营养而发育不良，可造成其所主功能失职的种种病变。肺禀不足则呼吸弱、皮薄；心禀不足则精神萎靡、血虚；肝禀不足则目无神、筋弛；脾禀不足则形体瘦、纳差；肾禀不足则身材矮、骨弱。以上五类病变，以肾、脾两虚为胎怯患儿共有，肺虚、心虚、肝虚则在不同患儿可有轻重不同之表现。
总之，胎怯是多种原因所致的先天禀赋不足，小儿五脏皆虚，而病机关键在肾脾两虚。胎怯患儿之重证者，气阳虚衰，生机微弱，常产生危重变证。如肺气虚衰，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则有气脱而亡之虞；元阳衰微，则全身失于温煦，生机垂危，随时可因亡阳而夭。
图3-1胎怯病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、 脐带异常等。
2.临床表现新生儿出生时有形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎靡，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软等。
3.体征出生体重低于2500g为低出生体重儿，其中出生体重低于1500g为极低出生体重儿，出生体重低于1000g为超低出生体重儿。早产儿可见水肿、毳毛多，头发细而乱，耳壳软， 耳舟不清，指（趾）甲软，多未达指（趾）端，足底纹理少，男婴睾丸未降或未全降，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
4.辅助检查
（1）血常规外周血血细胞比容（HCT） ≥0. 65 （65%），血黏度＞18cps，可考虑为红细胞增多症-高黏滞度综合征。白细胞总数降低或增多者，需考虑细菌感染。
（2）血糖血糖＜2.2mmol/L可诊断为新生儿低血糖，持续性低血糖患儿需检测血胰岛素、 T3、T4促甲状腺激素（TSH）、生长激素、皮质醇，血、尿氨基酸及有机酸等。
（3）血钙血清总钙＜1.75mmol/L，血清游离钙小于1. 0mmol/L，考虑低钙血症。
（4）细菌培养疑有感染者，需进行血液或分泌物的细菌培养。
（5）腹部X线平片腹胀、呕吐和血便者需行腹部X线平片检查，对诊断新生儿坏死性小肠结肠炎具有重要意义。
（6）其他心脏彩超、凝血功能等，必要时行染色体、全外显子等基因检查。
（二）鉴别诊断胎怯多为低出生体重儿，常见小于胎龄儿（SGA），小于胎龄儿有早产、足月、过期产小于胎龄之分。两者鉴别要点主要在于胎龄，还可以从皮肤、头发、耳壳等外型特点鉴别，鉴别要点见表3 -1。
表3 -1早产SGA与足月SGA鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路胎怯以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分。其肺虚者气弱声低，皮肤薄嫩，胎毛细软；心虚者神萎面黄，唇爪淡白，虚里动疾；肝虚者筋弛肢软，目无光彩，易作痣獗；脾虚者肌肉瘠薄，痿软无力，吮乳量少，呛乳溢乳，便下稀薄，目肤黄疸；肾虚者形体矮小，肌肤欠温，耳郭软，指甲软短，骨弱肢柔，睾丸不降。胎怯变证，肺气虚衰者以呼吸气息微弱为主症; 元阳衰微者以全身冰冷反应低下为主症。
（二）治疗原则本病的治疗以补肾健脾为基本法则。正如《景岳全书•小儿则》所提出的：治疗本病“宜专培脾肾为主”。临证还应根据其不同证型，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳等治法。亦可根据证情需要，给予肾脾并补，或分别按五脏所虚施补，发生变证则需急予益气回阳、救逆固脱，并同时使用西医抢救措施急救。胎怯小儿脾胃薄弱，补益时当佐以助运，以防呆滞。在药物治疗的同时应加强护理，以提高疗效。胎怯患儿已有合并症者，应遵从急则治其标、缓则治其本的原则；合并症较重时，先治合并症，同时要顾及小儿体质薄弱、正气亏虚的特点；合并症好转后，再及时转以培元治本为主。
（三）分证论治
1.常证
（1）肾精薄弱证候：身材短小，形体瘦弱，哭声低微，气息微弱，头大，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，肌肤不温，骨弱肢柔，指甲菲薄，指（趾）甲未达指（趾）端，足纹浅少，睾丸不降，阴囊淡白或松弛，或大阴唇未覆盖小阴唇，或有先天性畸形，指纹淡。
证候分析：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。肾主胞胎，主骨，开窍于耳，其华在发，故本证在形体、肢体、骨骼、耳郭等方面不足之象明显。
辨证要点：身形瘦小，囱门开大，头发稀黄，耳壳薄软，耳舟不清，骨弱肢柔。
治法：益精充髓，补肾温阳。
主方：补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、地黄、枸杞子、杜仲、肉桂、肉苁蓉、鹿角霜、茯苓、山药、陈皮。
加减：不思乳食者，加麦芽、谷芽、砂仁；兼见气虚者，加黄芪、党参；肢体不温者，加附子、巴戟天；唇甲青紫者，加红花、桂枝。
（2）脾肾两虚证候：形体瘦弱，身材偏短，精神萎靡，啼哭无力，面色无华，口唇色淡，指甲淡白，皮肤薄嫩，肌肉瘠薄，手足如削，多卧少动，吮乳乏力，纳乳量少，呛乳、溢乳、吐奶，哽气多啰， 四肢欠温，大便稀溏，便次增多，腹胀，面目黄染，甚至水肿，指纹淡。
证候分析：本证多见于足月小于胎龄儿、双胎儿或高龄产妇所育胎儿，以脾肾两虚而脾胃虚弱证候显著为特征。脾主肌肉四肢，开窍于口，故本证的肌肉瘠薄、脾胃运化升降功能失调之象明显。
辨证要点：身形瘦小，精神萎靡，肌肉瘠薄，多卧少动，纳乳量少，哽气多啰，四肢欠温。
治法：健脾益肾，温运脾阳。
主方：保元汤（《博爱心鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、茯苓、陈皮、甘草、肉桂、干姜。
加减：呕吐者，加半夏，干姜易生姜；泄泻者，加苍术、山药；腹胀者，加木香、枳壳；喉中痰多者，加法半夏、川贝母；气息微弱者，加蛤蚧。
（3）五脏亏虚证候：形体瘦弱，身材短小，精神萎靡，气弱声低，目无神采，皮肤薄嫩，肌肤不温，胎毛细软，面色无华，唇甲淡白，肌肉瘠薄，萎软无力，筋弛肢软，虚里动疾，时有惊惕，吮乳量少，指甲软或短，指纹淡。
证候分析：本证除有肾、脾虚弱证候外，分别或兼有肺、心、肝亏虚的明显表现。其肺虚者以气弱声低，皮肤薄嫩为主；心虚者以神萎唇淡，虚里动疾为主；肝虚者以目无神采，筋弛惊惕为主。
辨证要点：身形瘦小，神萎唇淡，虚里动疾，气弱声低，肌肉瘠薄，筋弛惊惕。
治法：培元补虚，益气养阴。
主方：十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、黄芪、当归、川芎、白芍、地黄、肉桂、淫羊蕾。
加减：偏肺虚者，重用黄芪、白术，加黄精，少佐防风；偏心虚者，加当归、麦冬、龙骨; 偏肝虚者，加枸杞子、龟甲、牡蛎。
2.变证
（1）肺气虚衰证候：形体瘦弱，身材短小，多为早产，哭声低弱，反应低下，口唇紫绀或全身青紫，面色苍白或青灰，胎毛多或细软，皮肤薄嫩，呼吸浅促或不匀，甚至呼吸困难或暂停，咳嗽无力，四肢厥冷，哺喂困难，指纹紫滞。
证候分析：本证见于胎怯重症患儿，脾肾不足，故形体瘦弱、身材短小；阳气虚衰，无力推动血脉，气虚血瘀，可见口唇紫绀或全身青紫；肺气虚衰，肾不纳气，则呼吸微弱无力，若发展至肺气衰竭，则气脱而亡。
辨证要点：呼吸气息微弱，面色苍白，口唇紫绀。
治法：补肺益气固脱。
主方：独参汤（《十药神书》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、红花。
加减：口吐白沫，呼吸不匀者，加僵蚕、石菖蒲、制天南星；气弱声低，胎毛细软者，重用黄芪，加白术、黄精、防风。
（2）元阳衰微证候：身材短小，形体瘦弱，反应极差，面色苍白或青灰，唇淡，气息微弱，哭声低怯，全身冰冷，肌肤板硬而肿，范围波及全身，皮肤暗红，僵卧少动，吸吮困难，尿少或无尿，指纹淡红或不显。
证候分析：本证见于胎怯重证患儿，五脏元气衰败，气滞寒凝血瘀，故见反应差，面色青灰，全身冰冷，肌肤板硬等衰败之象。
辨证要点：全身冰冷，反应极差，僵卧少动。
治法：温补脾肾回阳。
主方：参附汤（《济生续方》）加味。
常用药：人参、黄芪、附子、巴戟天、桂枝、细辛、红花、当归。
加减：肾阳虚衰者，加鹿茸；紫绀血瘀者，加桃仁、赤芍、三七；肌肤硬肿者，加郁金、鸡血藤；尿少或无尿者，加茯苓、意苡仁、姜皮。
【其他疗法】
（一）常规疗法
1.保暖采取各种方式，保证婴儿体温稳定。
2.喂养喂养方式包括经口喂养、管饲喂养，喂养方式的选择取决于吸吮、吞咽、呼吸和三者间协调的发育成熟度。首选母乳喂养，生长缓慢者需添加母乳强化剂；无母乳或奶量不足者，可使用早产儿配方奶粉。
3.补充营养素根据患儿病情，给予静脉输入部分或全部营养素，并注意补充足够的蛋白质、多种维生素及电解质等，保持血糖稳定。
（二）西医治疗
1.呼吸管理一般吸氧，包括头罩给氧、鼻导管给氧和暖箱给氧。根据病情需要，选择持续气道正压通气、机械通气、应用肺表面活性物质等，防治呼吸暂停。
2.危重症抢救多器官功能衰竭［如休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肺出血、心力衰竭、 肾衰竭等］者，给予相应抢救措施。
3.并发症治疗
（1）低血糖凡血糖低于2. 2mmol/L （40mg/dL）不论有无症状，应给10%葡萄糖6 ~ 8mg/ （kg ∙ min）静脉滴注，如血糖低于 1. 7mL/kg （30mg/dL），应给 10% 葡萄糖 8 ~ 10mg/（kg ∙ min） 静脉滴注，维持血糖在正常范围。对反复发生的低血糖以及顽固低血糖患儿，需寻找病因，对因治疗。
（2）低血钙惊厥10%葡萄糖酸钙溶液1 ~2mL/kg缓慢推注（10~15分钟），必要时间隔 6 ~8小时再给药1次，每日最大剂量6mg/kg。惊厥停止后可口服补充元素钙40 ~50mg/（kg ∙ d）， 以维持血钙在2 ~2. 3mmol/L为宜。
（3）坏死性小肠结肠炎禁食，必要时胃肠减压，根据病情防治感染、改善循环功能，必要时行外科手术治疗。
（4）继发感染合并吸入性肺炎或其他感染时，根据病原特点和药敏结果选用抗感染药物。
【预防调护】
1.孕妇年龄不宜过大或过小。有慢性心、肝、肾等疾患的妇女，需要在妊娠前进行遗传学咨询。
2.孕妇必须注意营养，不可吸烟及饮酒。若有较严重的妊娠反应，应及时治疗。
3.孕期要保持心情愉悦，注意休息，妊娠后期不宜劳力过度。
4.孕期应注意预防及积极治疗各种急性传染病和妊娠高血压综合征等。
5.胎儿期发现胎萎不长者，可由孕母服药补肾培元，促进胎儿宫内发育。
6.胎怯儿阳气不足，应注意保暖，根据不同情况及条件采用各种保温措施。
7-按体重、日龄计算热量，尽量母乳喂养，喂足奶量。吞咽功能差者需静脉补充营养，也可采用鼻饲喂养。
8.保持居室空气新鲜，一切用品均应消毒后使用，接触患儿者应戴口罩、帽子，防止患儿继发感染。
9.密切观察患儿病情变化，及时发现合并症并加以处理。
10.对重症之极低出生体重儿（体重＜1500g）应置于新生儿重症监护室进行监护与管理。
【案例分析）
陈某，男，3天，10月24日母婴出院前初诊。
主诉：出生怯弱。
现病史；其母妊娠38周产下该儿。出生时该儿形体瘦弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，舌苔薄。
体检：体重2. 45 kg，身长49cm。
诊断：中医诊断：胎怯（脾肾两虚证）；西医诊断：低出生体重儿。
辨证论治：患儿初生，未满足月，形瘦体弱，多寐少动，啼哭无力，吮乳力弱量少，时吐乳液，目珠迟滞，发细黄，毳毛多，耳郭软，甲软短，四肢欠温，一派禀赋未充，脾肾两虚之象， 从健脾补肾治之。
处方：鹿角20g，肉苁蓉20g，紫河车30g，麦芽30g，人参5g，砂仁5g。
上药煎煮浓缩为45mL，冷藏。每服1.5mL， 1日3次，温服。连服1个月。
11月20日二诊：服药期间患儿未见并发症，精神、活动渐转佳，食欲增进，形体渐丰。继服前药。
12月1日三诊：测体重3. 8kg，身长50cm。此后停药观察，患儿食欲好，二便调。
1993年2月4日随访：体重7.5kg，已达正常同龄儿童中上水平，诸证消失，一切如常。
按语：本例患儿未足月而生，形体消瘦、肌肉瘠薄、吮吸力弱为脾虚之象，身长偏短、耳郭薄软、四肢欠温为肾虚之征，乃先天禀赋不足，脾肾两虚，故从健脾补肾治之。患儿出生体轻， 用药宜量少而精，故以人参、砂仁、麦芽健脾助运，紫河车、肉苁蓉、鹿角补肾培元。制为糖浆小剂量服用，使患儿后天生长发育加快，终至追赶上正常儿童水平。胎怯一证，中医药治疗确有优势，余另有100例临床研究小结，可资佐证。
（汪受传医案——摘自《汪受传儿科临证医论医案精选》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀∙卷上脉证治法》：“生下面色无精光，肌肉薄，大便白水，身无血色，时时哽气多啰，目无精彩，当浴体法主之。”
《妇人大全良方∙妊娠胎不长养方论》：“夫妊娠之人，有宿痢挟疾而后有娠，或有娠时，节适乖理，致生疾病，并令脏腑衰损，气力衰羸，令胎不长。”
《冯氏锦囊秘录∙杂症大小合参》：“有生下面无精光，肌肉瘦薄，大便白而身无血色，目无精彩，时时哽气多啰者，此即胎怯也。非育于父母之暮年，即生于产多之孕妇，成胎之际，元气即已浇漓。受胎之后，气血复难长养，以致生下怯弱。”
《幼科发挥•胎疾》：“胎弱者，禀受于气之不足也。子于父母，一体而分。如受肺之气为皮毛，肺气不足，则皮脆薄怯寒，毛发不生。受心之气为血脉，心气不足，则血不华色，面无光彩。受脾之气为肉，脾气不足，则肌肉不生，手足如削。受肝之气为筋，肝气不足，则筋不束骨，机关不利。受肾之气为骨，肾气不足，则骨软……此胎禀之病，当随其脏气求之。肝肾心气不足，宜六味地黄丸主之。脾肺不足者，宜参苓白术丸主之。”
缺铁性贫血是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症。属于中医“血虚”“虚劳”范畴。
本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得的铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降， 易感受外邪。
【病因病机】
缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，或大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。
1.禀赋不足孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产、多胎，胎元受损等， 致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。
2.脾胃虚弱小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小儿脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调， 以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。
3.心脾两虚血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。
4.肝肾阴虚血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精， 肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。
5.脾肾阳虚脾为后天之本，肾为先天之源，睥肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。
6.精血丢失不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后既可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。
2.临床表现轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。
3.体征轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重， 肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。
4.辅助检查
（1）血液分析外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月~6岁血红蛋白＜110g/L， 6 岁以上血红蛋白＜120g/L;平均红细胞体积（MCV） ＜80fL;平均血红蛋白含量（MCH） ＜ 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） ＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。
（2）骨髓象红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。
（3）铁代谢血清铁蛋白＜15μg/L，红细胞游离原叶琳＞。9umol/L，血清铁＜ 10. 7μmol/ L，总铁结合力＞62. 7umolL，转铁蛋白饱和度＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例＜15%被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。
5.铁剂治疗有效用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。
6.病情分度
（1）轻度血红蛋白6个月~6岁，90 ~110g/L; 6岁以上90~120g/L0红细胞（3 ~4） X
1012/L。
（2）中度血红蛋白60~90g/L;红细胞（2 ~3） × 1012/L。
（3）重度血红蛋白30~60g/L;红细胞（1 ~2） ×10i7L。
（4）极重度血红蛋白＜30g/L;红细胞＜lxlθ”L。
（二）鉴别诊断与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别鉴别要点见表5 -9。
表5-9缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点
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续表
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。
1.审病因先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、 慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。
2.辨轻重病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。
3.辨脏腑病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。
（二）治疗原则本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。
诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗，可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或急需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。
（三）分证论治
1.脾胃虚弱证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。
证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。
辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。
治法：健运脾胃，益气养血。
主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。
加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘;
便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。
2.心脾两虚证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。
证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力， 食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
治法：补脾养心，益气生血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草。
加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、 钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。
3.肝肾阴虚证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色额红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血Itt血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠； 阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。
辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。
治法：滋养肝肾，调补精血。
主方：左归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。
加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。
4.脾肾阳虚证候：面色胱白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。
证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。
辨证要点：精神萎靡，面色胱白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便溏。
治法：温补脾肾，填精养血。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。
加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿者，加意苡仁、茯苓、猪苓；
若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健脾生血颗粒用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。
2.小儿生血糖浆用于贫血各证。
3.归黄口服液用于气血两虚证。
4.升血颗粒用于气血两虚证。
5.复方阿胶浆用于气血两虚证。
（二）推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日 1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3 ~5天再继续治疗。
（三）针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。
（四）西医治疗
1. 一般治疗合理喂养，增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物，重症患儿加强护理， 卧床休息，避免感染。
2.病因治疗及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。
3.铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4~6mg/（kg ∙ d），餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1~2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂， 但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。
4.输血治疗对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者，可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30 ~ 60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4~6mL/kg;血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防调护】
1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。
2.提倡母乳喂养，4 ~6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2 ~4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。
3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。
4，重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、 出血等危证，以及时抢救。
【案例分析】
陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1 x1012L，血红蛋白70g/L。血白细胞 4. 4 X 109/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g， 淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。
服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶6g （烊化）。服12剂后， 纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7x1012/L， 血红蛋白92g/L，血白细胞6.2x109/L。继服上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6 x 1012L， 乃停药。
按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻， 鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。
（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成•诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”
本病是小儿贫血中最常见的类型，由于小儿4月龄后从母体获得的铁逐渐耗尽，加之此期生长发育迅速，而母乳与牛乳的铁含量均较低，不能满足机体需要，故6个月~2岁的小儿缺铁性贫血发生率高。轻度常无自觉症状，中度贫血可见不同程度的面色萎黄或苍白，肢倦纳呆，头晕耳鸣，心悸气短，烦躁不安等；重度贫血可见毛发枯黄、精神萎靡、发育迟缓等症。轻中度贫血一般预后良好，重度贫血或长期贫血者脏腑失养，影响儿童生长发育，并使机体抗病能力下降， 易感受外邪。
【病因病机】
缺铁性贫血病因主要与先天禀赋不足、后天喂养不当，脾胃虚弱，或大病之后失于调养，或急慢性失血有关。病位主要在脾胃，涉及心肝肾，病机关键为气血不足，血虚不荣。
1.禀赋不足孕母素体体弱或孕期失于调护，饮食摄入不足；或早产、多胎，胎元受损等， 致使孕母气血化生不足，影响胎儿生长发育，导致精髓不足，气血内亏而发病。
2.脾胃虚弱小儿生机蓬勃，发育迅速，迫切需要营养物质，但小儿脾常不足，运化功能薄弱，若母乳不足，又因喂养不当，不及时添加辅食，或偏食少食，或感染诸虫，或病后失调， 以致脾胃受损，受纳、运化功能失常，化生气血不足，而成贫血。常见于轻、中度贫血。
3.心脾两虚血虚日久，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，气血生化乏源，不能奉心赤化而为血，致使心血不足，血不养心，表现为心脾两虚。多见于中度贫血。
4.肝肾阴虚血虚日久，久病伤阴，五脏之伤，穷必及肾，肝肾同源，肝藏血，肾藏精， 肾生骨髓，髓生肝，肝肾阴虚则骨髓不充，血无所藏，而出现贫血。常见于中重度贫血。
5.脾肾阳虚脾为后天之本，肾为先天之源，睥肾阳虚，精血无以化生，兼之久病耗伤精血，而成贫血。常见于重度贫血。
6.精血丢失不良饮食卫生习惯致使感染虫卵，虫卵进入人体后既可耗伤气血，又可盘踞于肠腑直接吮吸血液，皆可导致本病。此外外伤致失血过多或长期小量失血也可致贫血。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史具有导致缺铁危险因素。孕母严重缺铁或胎儿从母体获得的铁不足，导致先天储铁不足；婴幼儿成长迅速，未能及时添加含铁丰富的食物致铁供给不足；慢性腹泻患儿及食物搭配不合理导致铁吸收障碍；长期挑食、偏食导致铁的摄入量不足；慢性失血导致铁丢失过多。
2.临床表现轻度贫血者常无自觉症状；中重度贫血者常表现为面色苍白或苍黄，神疲乏力、烦躁不安或萎靡不振，注意力不集中，记忆力减退，理解力降低，对周围环境不感兴趣，食欲减退，不喜活动，呕吐、腹泻、口炎、舌炎，年长儿可诉说头晕、眼前发黑、耳鸣、心悸等症状。病情严重患儿甚则可出现活动受限、心慌、喘憋、下肢浮肿等。
3.体征轻度贫血者无明显体征。中重度贫血可见皮肤、黏膜苍白或苍黄，以唇、口腔黏膜、甲床及手掌最为明显；部分患儿可有肝脾及淋巴结肿大，年龄越小、病程越久、贫血越重， 肝脾肿大越明显，但一般情况肿大很少超过中度。贫血较重时心率增快，心脏扩大，严重者可出现双肺底湿啰音、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭表现。
4.辅助检查
（1）血液分析外周血红细胞呈小细胞低色素性改变，3个月~6岁血红蛋白＜110g/L， 6 岁以上血红蛋白＜120g/L;平均红细胞体积（MCV） ＜80fL;平均血红蛋白含量（MCH） ＜ 27pg；平均血红蛋白浓度（MCHC） ＜310g/L。网织红细胞数正常或轻度减少。血涂片见红细胞大小不等，以小细胞居多，中央淡染区扩大。
（2）骨髓象红细胞系增生活跃，以中、晚幼红细胞为主，各期红细胞体积均较小，胞质少，染色偏蓝；粒细胞及巨核细胞系一般正常。
（3）铁代谢血清铁蛋白＜15μg/L，红细胞游离原叶琳＞。9umol/L，血清铁＜ 10. 7μmol/ L，总铁结合力＞62. 7umolL，转铁蛋白饱和度＜15%。骨髓可染色铁显著减少甚至消失，骨髓细胞外铁明显减少，铁粒幼细胞比例＜15%被认为是诊断的金标准，一般用于诊断困难，或诊断后铁剂治疗效果不理想的患儿，以明确或排除诊断。
5.铁剂治疗有效用铁剂治疗4周后，血红蛋白上升20g/L以上。
6.病情分度
（1）轻度血红蛋白6个月~6岁，90 ~110g/L; 6岁以上90~120g/L0红细胞（3 ~4） X
1012/L。
（2）中度血红蛋白60~90g/L;红细胞（2 ~3） × 1012/L。
（3）重度血红蛋白30~60g/L;红细胞（1 ~2） ×10i7L。
（4）极重度血红蛋白＜30g/L;红细胞＜lxlθ”L。
（二）鉴别诊断与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血相鉴别鉴别要点见表5 -9。
表5-9缺铁性贫血与婴儿生理性贫血、营养性巨幼细胞性贫血、地中海贫血、铁粒幼红细胞贫血鉴别要点
续表
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证以辨气血阴阳及脏腑为主。明确病因，首分轻重，继辨脏腑。
1.审病因先天因素所致者常有早产、多胎、孕母体虚病史。喂养不当、饮食物的缺乏、 慢性腹泻、虫积肠道等可导致血的生成不足，急慢性失血可致血的消耗过多而致贫血。
2.辨轻重病情轻重与血红蛋白下降速度有关，贫血发生缓慢者症状较轻，急性发生贫血者，临床症状较重。可根据临床表现及实验室检查判断临床轻重。
3.辨脏腑病在脾者，除面色萎黄或苍白外，常见食少纳呆，体倦乏力，大便不调；病及心者，伴心悸怔忡，夜寐不安，气短懒言；病在肝者，症见两目干涩，爪甲枯脆，头晕目眩；病及肾者，腰膝酸软，发育迟缓，潮热盗汗，或肢冷畏寒。
（二）治疗原则本病治疗以健脾开胃，益气养血为基本治疗原则。临证时当注意他脏受损情况，佐以养心安神、滋养肝肾、温补脾肾等法。总以补而不滞、补不碍胃为要。
诊疗时尽量查明病因，积极针对病因治疗。中药与铁剂配合治疗，可提高疗效，并减少铁剂所引起的消化道反应等副作用。重度以上贫血或合并严重感染或急需外科手术者，可输浓缩红细胞或全血。
（三）分证论治
1.脾胃虚弱证候：面色萎黄或苍黄，唇甲色淡，形体消瘦，神疲乏力，食欲不振，肌肉松弛，大便不调，舌质淡，苔白，脉细无力，指纹淡红。
证候分析：诸多原因致脾胃虚弱，气血生化不足，肌肤失于濡养，则面色萎黄或苍黄，肌肉松弛，舌质淡，脉细无力；脾胃虚弱，纳运失常，则食欲不振，大便不调。
辨证要点：面色苍黄，唇甲色淡，神疲乏力，肌肉松弛，食欲不振。
治法：健运脾胃，益气养血。
主方：六君子汤（《太平惠民和剂局方》）合当归补血汤（《内外伤辨惑论》）加减。
常用药：党参、白术、茯苓、陈皮、黄芪、当归、大枣、砂仁、甘草。
加减：纳呆者，加鸡内金、山楂、谷芽；口臭、手足心热，积滞化热者，加胡黄连、连翘;
便秘者，加决明子、火麻仁；腹胀者，加槟榔、木香；反复外感者，合玉屏风散。
2.心脾两虚证候：面色萎黄或苍白，唇甲色淡，发黄稀疏，心悸怔忡，头晕目眩，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散，体倦乏力，食欲不振，舌质淡红，脉细弱，指纹淡红。
证候分析：脾胃虚弱，气血生化不足，继则血不养心，致心脾两虚。脾气虚弱则体倦乏力， 食欲不振；脾虚气血生化乏源，肌肤、毛发、爪甲等失于濡养则面色萎黄，唇甲色淡，发黄稀疏；心血不足，血不养心则心悸头晕，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
辨证要点：面色萎黄或苍白，心悸，夜寐不安，气短懒言，注意力涣散。
治法：补脾养心，益气生血。
主方：归脾汤（《正体类要》）加减。
常用药：黄芪、人参、白术、当归、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草。
加减：血虚明显者，加鸡血藤、白芍；纳呆者，加山楂、鸡内金、陈皮；便溏者，去当归或酌情减量，加苍术、薏苡仁；心悸、夜寐不安者，加柏子仁；脾虚肝旺，肢体震颤者，加白芍、 钩藤、磁石；活动后多汗者，加浮小麦、煅牡蛎固涩敛汗。
3.肝肾阴虚证候：面色苍白，毛发枯黄，爪甲色白易脆，耳鸣目涩，盗汗，面色额红，腰膝酸软，发育迟缓，口舌干燥，肌肤不泽，甚或皮肤瘀斑，吐血Itt血，烦躁失眠，四肢震颤，舌红少津，苔少或光剥，脉细数，指纹淡紫。
证候分析：精血同源，本证由血虚日久，累及肝肾，精血匮乏所致。肝阴不足，筋脉、目失所养，则见爪甲色白易脆，眼干目涩，四肢震颤；肾精不足则发育迟缓；水不济火则烦躁失眠； 阴虚火旺，迫血妄行则皮肤瘀斑，吐血衄血；舌红少津、苔少或光剥、脉细数均为肝肾阴虚征象。
辨证要点：面色苍白，爪甲色白质脆，耳鸣目涩，腰膝酸软，烦躁、盗汗，发育迟缓，舌红少津，苔少或光剥。
治法：滋养肝肾，调补精血。
主方：左归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、枸杞子、山茱萸、牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶。
加减：潮热盗汗者，加地骨皮、鳖甲、白薇等；久病精血大虚、发育迟缓者，加紫河车、益智、黄精；目干眼涩者，加石斛、夜明砂；神疲乏力者，加黄芪、太子参；四肢震颤者，加白芍、沙苑子、钩藤。
4.脾肾阳虚证候：面色胱白，唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡，畏寒肢冷，纳呆便溏，或完谷不化，消瘦或浮肿，发育迟缓，舌质淡，苔白，舌体胖嫩，脉沉细无力，指纹淡。
证候分析：久病重病，精血亏虚，则唇甲苍白，发黄稀少，精神萎靡；阴损及阳，脾阳虚则畏寒懒动，纳呆便溏；肾阳虚则畏寒肢冷，发育迟缓。
辨证要点：精神萎靡，面色胱白，畏寒肢冷，发育迟缓，纳呆便溏。
治法：温补脾肾，填精养血。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山茱萸、山药、枸杞子、鹿角胶、菟丝子、杜仲、当归、肉桂、附子。
加减：大便溏泄者，减地黄加白术、炮姜、肉豆蔻；下肢浮肿者，加意苡仁、茯苓、猪苓；
若冷汗肢厥脉数、阳气欲脱者，则急予参附龙牡救逆汤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.健脾生血颗粒用于脾胃虚弱证、心脾两虚证。
2.小儿生血糖浆用于贫血各证。
3.归黄口服液用于气血两虚证。
4.升血颗粒用于气血两虚证。
5.复方阿胶浆用于气血两虚证。
（二）推拿疗法推补脾经，推三关，补心经，分手阴阳，运内八卦，揉足三里，摩腹，揉血海，捏脊。1日 1次，10天为1个疗程，每个疗程后休息3 ~5天再继续治疗。
（三）针灸疗法取膈俞、足三里、隐白、三阴交为主穴，配气海、命门。采用补法，每日针1次，针后加灸。10天为1个疗程。亦可单用灸法。
（四）西医治疗
1. 一般治疗合理喂养，增加富含铁质、维生素C和蛋白质的食物，重症患儿加强护理， 卧床休息，避免感染。
2.病因治疗及时查明、祛除病因，纠正不良饮食习惯，大便检查有虫卵者需合并应用驱虫药以消除病因。治疗肠道畸形，控制慢性失血等。
3.铁剂治疗铁剂是治疗缺铁性贫血的有效制剂，若无特殊原因，应采用口服法给药，二价铁盐较易吸收，为首选，口服铁剂以元素铁计，一般为4~6mg/（kg ∙ d），餐间服用，分3次口服。为减少胃肠道反应，可从小剂量开始，若无不良反应，可在1~2日内加至足量。可同时口服维生素C以促进铁的吸收。待血红蛋白恢复正常后再继续服用2个月以增加铁储存，必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和维生素B12。治疗中定期测定血清铁蛋白，以避免铁量过多。如治疗3周仍无效，应注意寻找原因，如剂量不足、制剂不良、影响铁吸收因素存在或有继续失血。口服铁剂疗效不满意或不能耐受或存在消化系统症状影响铁吸收时可注射铁剂， 但注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏反应致死，故应慎用。
4.输血治疗对重症贫血，尤其是心功能不全或并发严重感染者，可予输血，以尽快改善贫血状态。贫血越重，一次输血量应越小，速度亦越慢，以免引起或加重心功能不全。血红蛋白在30g/L以下者，应采用等量换血方法；血红蛋白在30 ~ 60g/L者，每次可输注浓缩红细胞 4~6mL/kg;血红蛋白在60g/L以上者，不必输红细胞。
【预防调护】
1.孕期及哺乳期加强母亲营养和疾病的预防，合理膳食，保证婴儿健康。
2.提倡母乳喂养，4 ~6月龄就可添加营养丰富、富含铁剂的辅食，早产儿、低体重儿于出生2 ~4周即可给予铁剂预防。合理膳食结构，纠正不良饮食习惯。
3.加强患儿生活调理，讲究卫生，注意休息，及时治疗各类传染病、消化道疾病等，谨慎用药，加强病期护理。
4，重症贫血患儿加强护理，尽量卧床休息，减少活动，密切观察病情变化，早期发现虚脱、 出血等危证，以及时抢救。
【案例分析】
陈某，男，5岁。近2年余脸色苍白，日见消瘦，纳差，肢倦乏力，精神萎靡不振，少气懒言，自汗，发稀，唇甲无华，口唇黏膜淡白，畏寒肢冷，便溏薄，完谷不化，发育迟缓，舌淡胖，苔薄白，脉沉细弱。实验室检查：血红细胞3. 1 x1012L，血红蛋白70g/L。血白细胞 4. 4 X 109/L。镜下示红细胞形态大小不均，体积小者居多，中央淡染区扩大。中医辨证为脾肾阳虚，运化失权，气血生化无源。拟方：熟地黄12g，山药9g，菟丝子9g，枸杞子9g，炒白术9g， 淫羊藿9g，补骨脂3g，党参9g，黄芪9g，鸡内金9g，陈皮3g。每日1剂，水煎服。
服药6剂后胃纳开。精神转佳，大便好转，前方加当归9g，鹿角胶6g （烊化）。服12剂后， 纳谷转常，夜寐安熟，面转红润，舌淡红苔薄，脉细有力，查血常规示：血红细胞3.7x1012/L， 血红蛋白92g/L，血白细胞6.2x109/L。继服上药4周，血红蛋白128g/L，血红细胞4. 6 x 1012L， 乃停药。
按语：本证乃脾肾阳虚，温煦滋养无权，精血不生而成。治当温补脾肾，益气养血。方用熟地黄甘温滋肾以填精，此本阴阳互根，于阴中求阳之意；淫羊藿、补骨脂、菟丝子温补肾阳，党参、黄芪甘温补脾益气，枸杞子、当归养肝补血，山药补脾阴，炒白术、鸡内金健脾健胃止泻， 鹿角胶温阳益精，陈皮健脾理气以防腻滞。全方合用，具有温补脾肾、益气养血的作用。
（黎炳南医案——摘自《黎炳南治疗小儿缺铁性贫血经验》）
【古籍选录】
《诸病源候论•小儿杂病诸候四》：“夫羸瘦不生肌肤，皆为脾胃不和，不能饮食，故血气衰弱，不能荣于肌肤。”
《幼幼集成•诸血证治》：“经曰：营者，水谷之精也，调和于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。生化于脾，总统于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于肾，濡润宣通，靡不由此。”
五迟指立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟；五软指头项软、口软、手软、足软、肌肉软。本病多源于先天禀赋不足，古代归属于“胎弱”“胎怯”，可见于西医学之脑发育不全、脑性瘫痪、 智能低下等病症。五迟、五软诸症既可单独出现，也可同时存在，后世结合婴幼儿发育进程，认为“立迟”也可更替为“坐迟”。
本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者， 往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。
【病因病机】
五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。
1.先天因素主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。
2.后天因素主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血， 或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
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【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史， 或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。
2.临床表现
（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1 ~2岁还不会说话为语迟。
（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。
（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。
3.辅助检查可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
（二）鉴别诊断与佝偻病、解颅相鉴别鉴别要点见表7-6。
表7-6五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点
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【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
1.辨轻重五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见， 且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。
2.辨脏腑五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。
（二）治疗原则五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。
本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1 个疗程，重复2 ~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。
（三）分证论治
1.肝肾不足证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄， 脉沉细，指纹淡紫。
证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、 立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。
辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。
治法：滋养肝肾，填精补髓。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。
加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
2.心脾两虚证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。
证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。
辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
治法：养心健脾，开窍益智。
主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、 甘草。
加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
3.痰瘀阻滞证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬， 肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。
证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴， 蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。
辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
治法：涤痰开窍，活血通络。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。
加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
【其他疗法】
（一）中成药
1.六味地黄丸用于肝肾亏虚证。
2.孔圣枕中丸用于肝肾亏虚证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.十全大补颗粒用于心脾两虚证。
（二）推拿疗法因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。
1.头面部坐位。取揉瞳子髅、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5 ~6次。
2.颈及上肢部坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、 肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。
3.腰及下肢俯卧位。从腰部起向下到尾舐部、臀部、循大腿后侧往下至足跟，用推法或掇法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或掇法，往返数次。
（三）针灸疗法
1.灸法灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1 ~2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。
2.针法
（1）体针可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15 ~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，1个月为1个疗程。
（2）耳针可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留针15~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。
（3）头皮针可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。
【预防调护】
1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。
2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。
3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。
4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。
【案例分析】
姚某，男，2岁半。
2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻， 指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g （先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g， 紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。
8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻 15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。
9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。
10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。
∏月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g， 枸杞子15g。
按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、 足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足， 先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。
（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”
《张氏医通•婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”
《婴童百问•五软第二十六问》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”
《古今医统•五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”
本病若证候较轻，早期治疗，疗效较好；若证候复杂，病程较长，属先天禀赋不足引起者， 往往成为痼疾，采用中西医结合的综合康复方案可改善其部分功能。
【病因病机】
五迟、五软病因包括先天因素及后天因素。病位主要在脾肾，可累及心肝。病机包括正虚和邪实两方面，正虚即五脏不足，气血虚弱，精髓亏虚；邪实为痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主。
1.先天因素主要责之于父母精血虚损，或孕期调摄失宜，精神、起居、饮食、药治不慎等因素影响胎儿，损伤胎元之气，或年高得子，或堕胎不成而成胎者，先天精气不足，髓脑未充，脏气虚弱，筋骨肌肉失养而成五迟、五软。
2.后天因素主要包括过早产、多胎、出生体重过轻，或分娩时难产、产伤，使颅内出血， 或生产过程中胎盘早剥、脐带绕颈，生后护理不当，发生窒息、中毒，损伤脑髓，瘀阻脑络；或生后罹患他病，致使痰瘀阻滞经脉，气血不能输布于脑髓和四肢；或温热病后痰火上扰，痰浊阻滞，蒙蔽清窍，心脑神明失主，肢体活动失灵；或乳食不足，哺养失调，致脾胃亏损，气血虚弱，精髓不充，而致生长发育障碍，皆可致五迟、五软。
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史可有孕期调护失宜、宫内感染、药物损害，产伤、窒息，早产，以及喂养不当史， 或有家族史，父母为近亲结婚或低龄、高龄产育者。
2.临床表现
（1）站立或行走月龄的早晚（除非伴有其他症状），一般不能用作判断发育水平的依据，但可提示发育异常：小儿7个月不会从俯卧位翻身、10个月还不能独坐、18个月还不能行走（行迟）、2岁不会跑、3岁不能跳，需进一步检查。初生无发或少发，随年龄增长，仍稀疏难长为发迟；12个月时尚未出牙以及此后牙齿萌出过慢为齿迟；1 ~2岁还不会说话为语迟。
（2）小儿半岁前后头项软弱下垂、不能抬举为头项软；咀嚼无力，时流清涎伴吞咽困难为口软；手臂不能握举为手软；足软无力、难于行走为足软；皮松肉弛、肌软无力为肌肉软。
（3）五迟、五软不一定悉具，但见一二症者可分别做出诊断。
3.辅助检查可行血液生化、头颅CT或磁共振、染色体、基因筛查、血和/或尿氨基酸串联质谱检查等，寻找病因。
（二）鉴别诊断与佝偻病、解颅相鉴别鉴别要点见表7-6。
表7-6五迟五软与佝偻病、解颅的鉴别要点
【辨证论治】
（一）辨证思路本病辨证，应首分轻重，继辨脏腑。
1.辨轻重五迟、五软仅见一二症，智力基本正常为轻；病程长，五迟、五软同时并见， 且见肢体瘫痪、手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下、痴呆、失语、失聪者为重。
2.辨脏腑五迟、五软以脾肾病变为主，心肝次之。若表现为坐（立）迟、行迟、齿迟、头项软、手足软，则为脾肾不足及肝；发迟、语迟、肌肉软、口软、智力低下，则为脾肾不足及心。
（二）治疗原则五迟、五软多属虚证，以补为其治疗大法，着重补肾填髓，养肝强筋，健脾养心，补益气血；若因难产、外伤、中毒，或温热病后等因素致痰瘀阻滞者，以涤痰开窍、活血通络为主。亦有部分患儿属虚实夹杂者，须补益与涤痰活血配伍用药。
本病宜早期发现，及时治疗，治疗时间较长，可将有效方剂制成丸、散、膏剂，以半年为1 个疗程，重复2 ~3个疗程。除了辨证论治用药外，也可配合针灸、推拿、教育及功能训练等综合措施，方能取得一定疗效。
（三）分证论治
1.肝肾不足证候：坐、立、行走、牙齿发育明显迟于同龄小儿，颈项、肌肉痿软或肢体瘫痪，手足震颤，步态不稳，甚至手不能握、足不能行，智能低下，或失语失聪，面容痴呆，舌质淡，苔薄， 脉沉细，指纹淡紫。
证候分析：肝主筋，肾主骨，齿为骨之余。肝肾不足，不能濡养筋骨，筋骨失养，故坐、 立、行走、生齿均迟，肌肉痿软，肢体瘫痪，手足震颤；肾生髓，脑为髓海，肾精不足，髓海空虚，故智力低下，面容痴呆；舌质淡、苔薄、脉沉细、指纹淡紫皆为肝肾不足之征。
辨证要点：坐迟，立迟，行迟，齿迟，智能低下。
治法：滋养肝肾，填精补髓。
主方：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减。
常用药：地黄、牡丹皮、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、补骨脂、紫河车、龟甲。
加减：肌肉痿软者，加党参、白术、黄芪；手足震颤者，加天麻、钩藤、僵蚕；智力障碍者，加远志、石菖蒲、郁金。
2.心脾两虚证候：智力低下，面黄形瘦，语言迟钝，四肢痿软，肌肉松弛，多卧少动，步态不稳，食欲不佳，口角流涎，舌伸口外，咀嚼无力，头发稀疏枯槁，舌质淡，苔少，脉细弱，指纹淡。
证候分析：脾主四肢肌肉，开窍于口；心主血脉、神明，开窍于舌。心脾亏虚，四肢肌肉失养，故面黄形瘦、四肢痿软、肌肉松弛、口角流涎、咀嚼无力；神明失主，则舌伸口外、智力低下；发为血之余，心血不足，则头发稀疏枯槁；舌质淡、苔少、脉细弱、指纹淡皆为心脾两虚之征。
辨证要点：智力低下，语迟，发迟，口软，肌肉软。
治法：养心健脾，开窍益智。
主方：调元散（《活幼心书》）合菖蒲丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：黄芪、人参、茯苓、白术、当归、地黄、川芎、远志、石菖蒲、厚朴、香附、 甘草。
加减：头发稀疏萎黄者，加何首乌、肉苁蓉；食欲不佳者，加山楂、鸡内金。
3.痰瘀阻滞证候：失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，或口流涎，喉间痰鸣，或关节强硬， 肌肉软弱，或癫痫发作。舌胖质暗，或见瘀点瘀斑，苔腻，脉沉涩滑，指纹暗滞。
证候分析：若因产伤、外伤致痰瘀阻滞心经脑络，心脑神明失主，则见失聪失语，意识不清，反应迟缓，动作不自主，关节强硬，或癫痫发作；若因先天缺陷或脑病后遗症致痰浊内蕴， 蒙蔽清窍，则见智力低下，喉间痰鸣；舌胖质暗或见瘀点瘀斑、苔腻、脉沉涩滑、指纹暗滞皆为痰瘀阻滞之征。
辨证要点：关节强硬，肌肉软弱，失聪失语，反应迟缓，舌胖质暗。
治法：涤痰开窍，活血通络。
主方：通窍活血汤（《医林改错》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加减。
常用药：半夏、陈皮、茯苓、远志、石菖蒲、桃仁、红花、丹参、川芎、赤芍、麝香、甘草。
加减：惊叫、抽搐者，加黄连、龙胆；躁动者，加龟甲、天麻、牡蛎；大便干燥者，加大黄。
【其他疗法】
（一）中成药
1.六味地黄丸用于肝肾亏虚证。
2.孔圣枕中丸用于肝肾亏虚证。
3.归脾丸用于心脾两虚证。
4.十全大补颗粒用于心脾两虚证。
（二）推拿疗法因人制宜，根据患儿不同病情、体质、年龄等，以平衡阴阳、调整脏腑、以柔克刚、以刚制柔、抑强扶弱为原则，采用推、揉、㨰、拿等手法，推拿头部、躯干、肢体有关经穴，以通经活血、荣筋养肌、缓解筋脉挛缩、恢复正常的运动功能。
1.头面部坐位。取揉瞳子髅、颊车、地仓、风池、哑门、百会、天柱等穴，用推揉法往返操作5 ~6次。
2.颈及上肢部坐位。取天柱至大椎、肩井，用推揉法，并推揉肩关节周围以及肱三头肌、 肱二头肌至肘关节，向下沿前臂到腕部，往返数次。
3.腰及下肢俯卧位。从腰部起向下到尾舐部、臀部、循大腿后侧往下至足跟，用推法或掇法；配合肾俞、脾俞、肝俞、环跳、殷门、委中、承山等穴，用按法；接着取仰卧位，从腹股向下经股四头肌至小腿前外侧配合按伏兔、足三里、阳陵泉、解溪等穴，用揉法或掇法，往返数次。
（三）针灸疗法
1.灸法灸法具有温通经络、行气活血、温肾壮阳之功。可选肢体穴位及心俞、脾俞、肾俞等腧穴，采用温和灸，1 ~2日1次，10次为1个疗程。小儿皮肤薄嫩，应避免过度施灸，以免烫伤。
2.针法
（1）体针可选用肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、足三里、阳陵泉、承山、三阴交等肢体穴位交替使用，采用提插及捻转法，不留针，以促进肢体功能恢复；智力低下、语言迟缓，可选百会、风池、神门、哑门等穴，得气后留针15 ~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，1个月为1个疗程。
（2）耳针可选心、肝、肾、胃、脑干、皮质下等，用短毫针，留针15~20分钟，并间歇捻针，隔日1次，15次为1个疗程。
（3）头皮针可参考国际标准化方案分区定位，采用焦氏或靳氏头针取穴。
【预防调护】
1.注意孕妇保健，防止外感、药物损害；避免早产、难产、产伤；预防新生儿黄疸、硬肿症、肺炎等。
2.提倡优生优育，杜绝近亲结婚。
3.合理喂养，加强营养，少食多餐，配合推拿，积极预防及治疗各种急、慢性疾病。
4.加强肢体功能锻炼及语言智能训练。
【案例分析】
姚某，男，2岁半。
2005年8月21日初诊：步态不稳，不能上楼，纳食差，1岁后仍不能爬行，舌红苔白腻， 指纹紫滞，按压其两足底涌泉穴有反应。先以舒筋活络，开窍化湿为法。处方：炒苍术3g，牛膝 9g，黄柏15g，鹿角15g （先煎），石菖蒲6g，远志6g，伸筋草15g，舒筋草15g，忍冬藤30g，橘络15g。7剂，水煎服。外洗方：麻黄30g，桂枝30g，细辛30g，川芎30g，羌活30g，独活30g， 紫苏30g，荆芥30g，陈艾叶30g，石菖蒲30g。姜、葱少许，柚子壳半个，同煎，温熨全身。注意保暖。
8月28日二诊：服前方诸症略有好转。以扶脾理气为主。前方加枳壳6g，神曲10g，豆蔻 15g，陈皮3g，姜竹茹6g。7剂，水煎服。外洗方同前。
9月4日三诊：行走较前稳，已能蹲下，并可自行起立。现汗出较多，纳食欠佳。以上诊方加豆蔻15g，黄芪15g，骨碎补5g，续断5g，增强温补脾肾之力。外洗方加苏木9g，红花6g。
10月16日四诊：诸症均较前减，纳转佳，行走较稳，走平路时正常，但上楼费力，下楼需扶物，大、小便无异常。前方去石菖蒲、远志、伸筋草、舒筋草、橘络，加胡芦巴10g，宽挺子 10g，淫羊藿15g，黄芪、鹿角增为30g，以益肝肾，填精髓。外洗方同前。
∏月6日五诊：舌红，苔白腻。可较稳地独立行走，上楼较费力，按压涌泉穴时反应较前灵敏，纳可。以温肾强骨，兼调肝脾之剂善后。处方：骨碎补30g，续断15g，威灵仙10g，巴戟天 10g，苍术3g，鹿角30g，豆蔻15g，补骨脂15g，菟丝子15g，牛膝9g，炒黄柏6g，肉苁蓉10g， 枸杞子15g。
按语：本案为王静安治疗五软验案之一。五软又名“软瘫”，是指小儿头项软、口软、手软、 足软、肌肉软，临床以痿软无力为主症。五迟与五软既可单独出现，也可同时存在，在宋代以前多与五迟并论，相当于西医学所指小儿大脑发育障碍性疾病。本病如能早期发现，及时调理，预后多良好。若病情较重或治疗不当者，可致预后不良，终成痼疾。五软责之于先天不足、后天失养，与肝肾亏损、脾胃虚弱有密切关系。王老治疗本病独具心得，疗效显著。认为，禀赋不足， 先天虚损为“五软”的重要发病原因，治疗原则总以补益为主。而后天失养，亦可导致先天愈加亏损，故在治本病时，重视顾护中州脾胃生发之气，令后天所化之气血源泉不绝，从而肝肾精血得以充盈。故以调理脾胃，补肾滋肝为大法；另用温经散寒行滞，活血消瘀通络之品洗浴：内外协同，相得益彰。因五软为儿科疑难重证，非得效于一时，王老临床上多守法缓图，使患儿逐渐恢复，最后达到四肢有力、头项灵活、肌肉丰满、腰膝健壮的临床治愈标准。
（王静安医案——摘自《古今名医儿科医案赏析》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•杂病证》：“长大不行，行则脚细；齿久不生，生则不固；发久不生，生则不黑。”
《张氏医通•婴儿门上》：“五迟者，立迟、行迟、发迟、齿迟、语迟是也……皆胎弱也，良由父母精血不足，肾气虚弱，不能荣养而然。”
《婴童百问•五软第二十六问》：“五软者，头软、项软、手软、脚软、肌肉软是也。”
《古今医统•五软五硬》：“五软证名曰胎怯，良由父精不足，母血气衰而得。”
免疫性血小板减少症，既往亦称为特发性血小板减少性紫癜，是小儿常见的获得性自身免疫性、出血性疾病，临床以皮肤、黏膜出现瘀点瘀斑、压之不退色，血小板减少，出血时间延长和血块收缩不良，骨髓中巨核细胞的发育受到抑制为特征。本病分为原发性和继发性，本节主要讨论原发性免疫性血小板减少症。
本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2~5岁，儿童年发病率为4 ~ 5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20%左右的患儿病程持续1年以上。
中医古籍中所记载的“紫癜”“血证” “虚劳”“肌衄” “葡萄疫”等病证与本病有相似之处。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。
1.风热伤络小儿膜理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤， 伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。
2.血热妄行外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。
3.阴虚火旺反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。
4.气不摄血素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。
5∙脾肾阳虚小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。
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【临床诊断】
（一）诊断要点本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
1.病史发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史。
2.临床表现皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。
3.体征除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。
4.辅助检查
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少＜ 100 X 109/L，血细胞形态无异常。
（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（3）须排除其他继发性血小板减少症。
（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。
5.临床分型临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。
①新诊断的：病程＜3个月；
②持续性：病程在3 ~ 12个月；
③慢性：病程＞12个月。
（二）鉴别诊断与过敏性紫癜相鉴别鉴别要点见表10-5。
表10-5免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别要点
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此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别睥、肾及气、阴、阳亏虚之不同。
（二）治疗原则本病的治疗以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数＜20X109/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于皮下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利， 则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。
辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。
治法：疏风清热，凉血止血。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。
2.血热妄行证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。
证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。
辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄苓、白茅根。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、 槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。
3.阴虚火旺证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。
辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。
治法：滋阴降火，凉血止血。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者，加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。
4.气不摄血证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，则皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡， 伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。
辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
治法：益气健脾，摄血养血。
主方：归睥汤（《正体类要》）加减。
常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。
加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.脾肾阳虚证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，则畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒寒，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。
辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。
治法：温补脾肾，养血生髓。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。
加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者， 佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。
【其他疗法】
（―*）中成药
1.升血小板胶囊用于风热伤络证、血热妄行证。
2.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
3.归脾丸用于气不摄血证。
4.血康口服液用于气不摄血证。
（二）艾灸疗法取八髅、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
（三）西医治疗糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。
【预防调护】
1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。
2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。
3.急性期出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。
4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆， 应及时检查处理。
5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干、硬、刺激性食物。
【案例分析】
唐某，女，4岁。1974年6月1日初诊。
全身皮下紫斑，血小板12 X109L，西医诊断为血小板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。
处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮9g，白芍9g，桑棋9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。
1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚可，二便较通，血小板23x109/L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2. 4g，女贞子9g，墨旱莲 12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50 x 109/L，
再进5剂。
1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板 180×109/L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热已清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术 9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。
按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风痧之类，在中医辨证上有属实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。
（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血， 渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《外科正宗•葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
本病一年四季均可发生，以冬春季的发病率最高，常在发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史，发病年龄多在2~5岁，儿童年发病率为4 ~ 5/10万。儿童本病为良性自限性疾病，80% 的病例在诊断后12个月内血小板计数可恢复正常，仅20%左右的患儿病程持续1年以上。
中医古籍中所记载的“紫癜”“血证” “虚劳”“肌衄” “葡萄疫”等病证与本病有相似之处。
【病因病机】
小儿素体正气亏虚是发病之内因，外感风热时邪及其他异气是发病之外因。
本病多为本虚标实之证，病位主要在心、肝、脾、肾四脏，其主要病机在于热、虚、瘀。其热又有虚、实之分：实热是指胃火炽盛，或肝郁化火，或感受邪毒、内伏营血；虚热是指阴虚火旺、虚火内盛。虚者脾肾两虚，以致血液化生不足和失于统摄；或肝肾阴虚、阴虚内热，迫血妄行。瘀由火热伤络，络伤血瘀；或气虚血瘀、瘀伤血络。故本病病机以虚为本，热瘀为标。本病急性发病者，多属实证；慢性者病程迁延，以虚证为主。出血之后，离经之血瘀于皮下体内，或反复出血，则成为虚实夹杂之证。
1.风热伤络小儿膜理疏松，表卫不固，不耐六淫邪侵。若外感风热邪毒，热毒郁于皮肤， 伤于血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，则形成紫癜。
2.血热妄行外感之热毒或内生之郁热，内舍血分，迫血妄行，均可使络脉受灼损伤，血溢脉外，出于肌肤腠理，少则成点，多则成斑，弥漫散布，瘀积而成紫癜。
3.阴虚火旺反复大量出血之后，阴血耗损，肾阴不足，精血匮乏，虚火内生，虚火灼伤络脉，血脉受损，则紫癜反复出现，病程迁延。
4.气不摄血素体脾气亏虚，不能统血摄血，血液不循常道，外溢肌肤形成紫癜。或疾病迁延日久，反复出血，血出既多，气亦随血而损，以致气血两虚。气虚则不能摄血，脾虚则不能统血，血失统摄，溢于肌肤而成紫癜。
5∙脾肾阳虚小儿禀赋不足，或病程迁延，反复出血，气随血耗，日久脾肾阳虚，血脉失于温煦，络伤难以修复，紫癜经久难愈。
【临床诊断】
（一）诊断要点本病的诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下：
1.病史发病2 ~4周前有前驱感染或疫苗接种史。
2.临床表现皮肤、黏膜广泛出血，多为散在性针状的皮内或皮下出血点，形成瘀点或瘀斑。
3.体征除瘀点、瘀斑、出血点外，余无明显体征，肝、脾、淋巴结一般不增大。
4.辅助检查
（1）至少2次血常规检查显示血小板计数减少＜ 100 X 109/L，血细胞形态无异常。
（2）骨髓检查示巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。
（3）须排除其他继发性血小板减少症。
（4）单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验，可有助于鉴别免疫性与非免疫性血小板减少症。
5.临床分型临床上主要依据病程的长短将本病分为三型。
①新诊断的：病程＜3个月；
②持续性：病程在3 ~ 12个月；
③慢性：病程＞12个月。
（二）鉴别诊断与过敏性紫癜相鉴别鉴别要点见表10-5。
表10-5免疫性血小板减少症与过敏性紫癜鉴别要点
此外，本病还需与继发性血小板减少症相鉴别，继发性血小板减少症是指自身免疫性疾病、 同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、感染等所致的继发性血小板减少，包括获得性和遗传性血栓性血小板减少性紫癜在内的微血管病性溶血性贫血疾病等。先有各自原发疾病的相应表现，然后出现免疫性血小板减少。
【辨证论治】
（一）辨证思路本病以八纲辨证为纲。根据起病急缓、病程、紫癜颜色等临床证候辨虚实，根据伴随症状及出血量的多少判断病情的轻重。一般急性起病，多为实证，伴外感风热证候者为风热伤络证，无风热表证者多为血热妄行证；病程迁延者逐渐转成慢性，证候由实转虚或虚实夹杂，多先耗气伤脾，继而气阴两虚，久则脾肾阳虚，辨证在于区别睥、肾及气、阴、阳亏虚之不同。
（二）治疗原则本病的治疗以止血为要，但并非见血止血，而是要针对出血主症，血热、血虚、血瘀的不同病机分别论治。如血小板数＜20X109/L和（或）伴活动性出血，急当回阳固脱，益气救逆，并需同时采用西医治法以急治其标。
（三）分证论治
1.风热伤络证候：有外感病史，起病急，初有发热、微恶风寒、咳嗽、咽红肿痛等，后见皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，或伴鼻衄、齿衄、尿血等，舌红，苔薄黄，脉浮数。
证候分析：外感风热之邪，内窜血络，迫血妄行，血瘀于皮下，则皮肤瘀点瘀斑；风热袭表，阻遏卫气，宣发失司，则发热，微恶风寒、咳嗽；咽喉为肺之门户，风热袭肺，门户不利， 则咽痛。本证常在冬春季发病，若不能及时控制，或邪热过盛，则易于转化为血热妄行证。
辨证要点：急性起病，皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，伴外感风热证候。
治法：疏风清热，凉血止血。
主方：银翘散（《温病条辨》）加减。
常用药：金银花、连翘、薄荷、淡竹叶、牛蒡子、紫草、茜草、牡丹皮、地黄。
加减：咽喉红肿者，加白芷、虎杖；鼻衄者，加白茅根、仙鹤草、血余炭；皮肤瘙痒者，加浮萍、蝉蜕、地肤子。
2.血热妄行证候：有外感病史，起病急，出血重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，多伴有鼻衄、齿衄、尿血、便血或呕血，颜面红赤，心烦不宁，口干欲饮，便干尿赤，舌红绛，苔黄干燥，脉洪数或滑数。
证候分析：外感热毒壅盛，内舍血分，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑密集成片，红润鲜明，或有衄血；火热上蒸头目，则颜面红赤；火热扰心，则心烦不宁；热盛伤津，则口干欲饮，便干尿赤。本证多见于急性型，也可见于慢性期急性发作时，日久血热伤阴，易转为阴虚火旺证。
辨证要点：起病急，出血较重，皮肤瘀点瘀斑，红润鲜明，常密集成片，伴有里实热证候。
治法：清热解毒，凉血止血。
主方：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
常用药：水牛角、地黄、赤芍、牡丹皮、玄参、金银花、连翘、紫草、黄苓、白茅根。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根；尿血者，加大蓟、小蓟；大便出血者，加地榆炭、 槐花；腹中作痛者，重用白芍、甘草；发热烦渴者，加石膏、知母；瘀点成片者，加蒲黄、侧柏叶。
3.阴虚火旺证候：皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄或尿血，低热颧红，手足心热，盗汗，心烦，口干咽燥，舌红少苔，脉细数。
证候分析：病久火热之邪耗伤阴液，导致肝肾阴虚，虚火内旺，灼伤血络，迫血妄行，则皮肤瘀点瘀斑时发时止，以下肢多发，或伴衄血；阴虚不能制阳，虚热内盛，则低热颧红，手足心热；虚热蒸津外泄，则盗汗；阴液亏虚，口咽失润，则口干咽燥。本证多见于病程迁延或慢性期，在肾上腺皮质激素治疗过程中亦多见此证。
辨证要点：皮肤黏膜散在瘀点瘀斑，时发时止，伴阴虚内热证候。
治法：滋阴降火，凉血止血。
主方：知柏地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：知母、黄柏、地黄、山茱萸、牡丹皮、龟甲、茜草、地骨皮。
加减：齿衄、鼻衄者，加栀子、白茅根、仙鹤草；低热者，加青蒿、银柴胡；盗汗者，加五味子、煅龙骨、煅牡蛎。
4.气不摄血证候：皮肤瘀点瘀斑反复出现，色淡，或伴有衄血，头晕心悸，面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言，纳少，唇淡，舌淡胖有齿痕，脉细弱。
证候分析：病久气虚，气不摄血，血溢脉外，发为阴斑，则皮肤瘀斑瘀点反复出现，色淡， 伴衄血；久病气血亏虚，肌肉失于濡养，颜面失荣，则面色苍白或萎黄，神疲乏力，自汗，气短懒言；脾气亏虚，运化失职，则纳少；气血亏虚，元神及心神失于濡养，则头晕心悸。本证多见于病程迁延或慢性者，因反复发作而现虚象。
辨证要点：皮肤黏膜瘀斑瘀点反复出现，色青紫而暗淡，伴脾气虚弱证候。
治法：益气健脾，摄血养血。
主方：归睥汤（《正体类要》）加减。
常用药：白术、当归、茯苓、黄芪、人参、远志、酸枣仁、龙眼肉、甘草。
加减：出血不止者，加云南白药粉、白及、蒲黄炭；纳呆便溏者，去酸枣仁、龙眼肉，加山楂、陈皮、山药；神疲肢冷、畏寒恶风、腰膝酸软、面色苍白者，加鹿茸、肉苁蓉、巴戟天。
5.脾肾阳虚证候：久病迁延，反复出血，皮肤散在瘀斑，色暗，以下肢多发，或伴有鼻衄、齿衄，精神倦怠，头晕气短，心悸乏力，畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白，腰膝酸软，夜尿频繁，纳少便溏，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉沉细。
证候分析：久病气耗及阳，肾阳虚衰，不能温煦脾土，脾不摄血，血溢脉外，则皮肤散在瘀斑，色暗，或伴衄血；脾肾阳虚，肌表肢体失于温煦，则畏寒肢冷，手足不温，面目虚浮或胱白；阳气亏虚，不能运血上荣，元神之府失养，则头晕；胸阳不振，气机窒寒，则气短；阳气衰微，阴寒内盛，精神失于振奋，则精神困倦；脾阳亏虚，纳运失职，则纳少便溏。
辨证要点：皮肤散在瘀斑，色暗，衄血，伴阳虚证候。
治法：温补脾肾，养血生髓。
主方：右归丸（《景岳全书》）加减。
常用药：地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、杜仲、当归、附子、肉桂。
加减：气虚者，加黄芪、党参、茯苓、白术；阳虚者，加巴戟天、肉苁蓉、鹿茸；血瘀者， 佐三七、牡丹皮、赤芍；脾虚纳呆者，加山楂、陈皮、砂仁。
【其他疗法】
（―*）中成药
1.升血小板胶囊用于风热伤络证、血热妄行证。
2.知柏地黄丸用于阴虚火旺证。
3.归脾丸用于气不摄血证。
4.血康口服液用于气不摄血证。
（二）艾灸疗法取八髅、腰阳关。隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1个疗程。用于气不摄血证、阴虚火旺证。
（三）西医治疗糖皮质激素和免疫球蛋白为本病的一线治疗药物，使用糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。脾脏切除、利妥昔单抗、促血小板生成素及其受体激动剂为二线治疗药物。免疫抑制剂及细胞毒性药物只有在一线药物或二线药物治疗无效时谨慎应用。一般不主张输血小板，只有在发生颅内出血或急性内脏大出血、危及生命时，才输注血小板。
【预防调护】
1.预防病毒感染，以减少发病，避免病情反复加重。
2.忌用对血小板有抑制作用的药物，如阿司匹林等。
3.急性期出血较严重的小儿应尽量卧床休息，避免外伤。
4.密切观察病情变化，注意出血的量、色与部位。若出现头痛眩晕者，乃颅内出血之先兆， 应及时检查处理。
5.饮食以容易消化的食物为主，忌食干、硬、刺激性食物。
【案例分析】
唐某，女，4岁。1974年6月1日初诊。
全身皮下紫斑，血小板12 X109L，西医诊断为血小板减少性紫癜。曾突发吐血、便血，经治后出血基本已止。面色萎黄，伴有低热，大便较干，斑赤唇红，脉数，舌红苔薄。证属血热离经妄行，治须凉血化斑。
处方：生地炭15g，女贞子9g，墨旱莲9g，丹皮9g，白芍9g，桑棋9g，仙鹤草12g，侧柏叶炭9g，地榆炭9g，生甘草3g。3剂，水煎服。
1974年6月4日二诊。出血已停，热度初和，胃纳尚可，二便较通，血小板23x109/L，脉舌同前。仍以凉血滋阴兼以调中。处方：太子参9g，白芍9g，生甘草2. 4g，女贞子9g，墨旱莲 12g，生地黄30g，焦白术9g，茯苓9g，仙鹤草12g。4剂，水煎服。药后血小板升至50 x 109/L，
再进5剂。
1974年6月13日三诊。紫斑已隐，无新出血，胃纳尚和，二便通调，面唇较泽，血小板 180×109/L，脉尚带数，舌稍红，苔薄润。血热已清，调扶中土为主。处方：太子参9g，焦白术 9g，茯苓9g，清甘草3g，陈皮3g，女贞子9g，墨旱莲12g，薏苡仁9g，焦六神曲9g。4剂，水煎服。药后诸症均安。
按语：血小板减少性紫癜在中医属发斑、血风痧之类，在中医辨证上有属实之分，实者为心肝火旺、迫血妄行；虚者又有阴亏火炎与脾不统血诸证。本例为血热灼络，治以凉血化斑，药用犀角地黄合二至加减，血小板即逐步上升，紫斑渐渐消退。本证营血之虚较甚，二诊起即配益气健脾之品，后以异功散加味以收功，盖赖中宫取汁化赤之意也。
（董廷瑶医案——摘自《幼科刍言》）
【古籍选录】
《灵枢•百病始生》：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”
《诸病源候论•小儿杂病诸候二》：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体。”
《小儿卫生总微论方•血溢论》：“小儿诸血溢者，由热乘于血气也，血得热则流溢，随气而上，从鼻出者为鼽衄，从口出者多则为吐血、少则为唾血。若流溢渗入大肠而下者，则为便血， 渗入小肠而下者为溺血，又有血从耳目牙缝龈舌诸窍等出者，是血随经络虚处著溢，自皮孔中出也。”
《外科正宗•葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症；自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人，斑渐方退。”
维生素D缺乏性佝偻病简称佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足，致使钙磷代谢失常的一种慢性营养缺乏性疾病，以正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为特征，以多汗，夜啼，烦躁，枕秃，肌肉松弛，卤门迟闭，甚至鸡胸肋翻、下肢弯曲等为主要临床表现， 是小儿时期常见的疾病之一。本病与中医学“五迟”“五软” “夜啼”“汗证” “龟背”“鸡胸” “肾疳”等多种病证相关。
2岁以下婴幼儿，特别是1岁以内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高， 我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。
【病因病机】
本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，或其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。
1.禀赋不足孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或间接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。
2.调护失宜母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。
3.日照不足长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
4.疾病影响无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他病已愈，还是他病未愈或缠绵， 皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。
5.需要量相对增加小儿生长发育迅速，需要的物质相对较多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。
肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囱门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、 纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。
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图10-8维生素D缺乏性佝偻病病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有维生素D缺乏史，多见于3个月至两岁户外活动少的婴幼儿。
2.临床表现及体征由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。
表10-8维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系
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多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、 后遗症期。
（1）初期多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。
（2）激期多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟； 小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“。”形或“X”形腿，有时有“K” 形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25 -（OH） D3<8ng/mL0X线片有明显改变。
（3）恢复期患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。
（4）后遗症期婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。
3.辅助检查
（1）血液生化检查血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1， 25-（OH）2D3明显降低。
（2） X线片检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。
诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史， 有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。
（二）鉴别诊断与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别鉴别要点见表10-9。
表10-9维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点
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此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。
表10-10不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查
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【辨证论治】
（一）辨证要点本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。
1.辨病因区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。
2.辨病情轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囱门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囱迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
3.辨脏腑病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囱门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。
（二）治疗原则本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主， 佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。
（三）分证论治
1.肺脾气虚证候：多汗，睡眠不宁，囱门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。
证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。
辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
治法：健脾补肺，益气固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、白扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。
2.脾虚肝旺证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄， 指纹淡，脉细弦。
证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；睥虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。
辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
治法：扶土抑木，理脾平肝。
主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。
加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、娱蚣，或改用缓肝理脾汤。
3.脾肾亏损证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，卤门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。
证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囱门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。
辨证要点：齿迟，立迟，囱门不闭，方颅。
治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金； ;烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
2.小儿牛黄清心散用于脾虚肝旺证。
3.龙牡壮骨颗粒用于肺脾气虚及脾肾亏损证。
4.六味地黄口服液用于脾肾亏损证。
（二）推拿疗法采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。
（三）针灸疗法
1.体针取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取 3~4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。
2.耳针取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。
（四）单方验方
1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，娱蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分 100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服1个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。
2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g， 1日2次。用于脾肾亏损证。
（五）西医治疗西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。
1-补充维生素D以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素 D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。
2.补充钙剂主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。
【预防调护】
1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外活动，多晒太阳，增强体质，并积极防治慢性病。
2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2个月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。
3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。
4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2~3次，防止鸡胸形成。
【案例分析】
申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。
患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色胱白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囱2cmx2cm，平坦。口唇干淡。舌苔清白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1， 25-（OH）2D3和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颧。休药10天，又服1个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。
按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨散”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、 甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。
（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系列丛书•婴童医案》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《诸病源候论•养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”
《幼幼集成•龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其疡也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天；复以四君、六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”
2岁以下婴幼儿，特别是1岁以内小婴儿，体格生长快，户外活动少，是易发本病的高危人群。北方地区冬季长，日照短，发病率明显高于南方。近年来，随着社会经济文化水平的提高， 我国初级卫生保健体系的逐渐建立完善，本病患病率逐年下降，且多数患儿属轻证，早期发现并及时调理，一般预后良好，但易罹患其他疾病，常使病程迁延。或因病情较重，治疗失宜，病后可留下某些骨骼畸形，影响儿童正常发育。
【病因病机】
本病的发生主要责之于先天禀赋不足、后天调护失宜，或其他因素影响，导致脾肾亏虚。病位主要在脾肾，先天之本不足、后天化生无力，病变亦可涉及五脏。
1.禀赋不足孕妇的饮食起居、精神调摄，都会直接或间接影响胎儿的营养与发育。孕母胎孕之期户外活动少，日照不足，或妊娠后期维生素D营养不足，或孕母患病等因素，或父母体质素虚，均可导致孕妇胎养失宜，使胎元禀赋未充，肾脾不足。
2.调护失宜母乳缺乏、人工喂养，未及时添加辅食，或食品的质和量不能满足小儿生长发育的需要，致使营养失衡，脏腑失于濡养，脾肾亏损，筋骨肌肉不充而发病。
3.日照不足长期不接受阳光照射，可造成小儿气血虚弱，影响脾肾功能，致骨骼发育不坚。日照不足的原因，常与户外活动少或生于寒冷地区，空气中多烟雾，或阳光被玻璃所挡有关。
4.疾病影响无论是外感疾病，还是内伤病证；无论是他病已愈，还是他病未愈或缠绵， 皆可影响脾、肝、肾与气血津液，导致脾肝肾亏虚而发病。
5.需要量相对增加小儿生长发育迅速，需要的物质相对较多，形成相对的不足。婴儿早期生长发育速度较快，也极易发生本病。
肾为先天之本，肾虚骨弱，筋骨不坚，囱门迟闭，骨骼畸形，发育迟缓；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚则无以化生水谷精微、四肢百骸失其充养，可见消瘦、肌肉软弱、毛发稀疏、 纳差便溏；心阴不足，心火内亢，则夜啼、惊惕；肝阴不足，肝阳偏旺，土虚木亢而生风，或筋脉失养则致抽搐之慢惊风；心气不足则见语言迟缓。因本病造成体质虚弱，抗邪能力低下，致易感外邪，或易为乳食所伤，而形成反复感冒、肺炎喘嗽、厌食、积滞、泄泻等病证。
图10-8维生素D缺乏性佝偻病病因病机示意图
【临床诊断】
（一）诊断要点
1.病史有维生素D缺乏史，多见于3个月至两岁户外活动少的婴幼儿。
2.临床表现及体征由于不同年龄的骨骼生长的速度不同，所以维生素D缺乏性佝偻病患儿骨骼的临床表现与年龄密切相关，见表10-8。
表10-8维生素D缺乏性佝偻病活动期骨骼畸形与年龄的关系
多见于有维生素D缺乏高危因素的婴幼儿。主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并可影响肌肉发育及神经兴奋性。重证佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。年龄不同，临床表现也不同。临床上按活动程度将本病分为四期，即初期、激期、恢复期、 后遗症期。
（1）初期多见6个月以内，特别是3个月以内的小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，如夜惊、易激惹、烦躁、汗多刺激头皮而摇头等。血液生化改变轻微，一过性血钙下降，血磷降低，碱性磷酸酶正常或稍高。此期常无骨骼病变，骨骼X线片可正常或钙化带稍模糊。
（2）激期多汗、夜惊、易激惹等症状更加明显。体征方面主要是骨骼的改变，表现部位与该年龄骨骼生长速度较快的部位相一致。6月龄以内婴儿以颅骨改变为主，如颅骨软化；6月龄以后可出现方颅、佝偻病串珠、佝偻病手镯或脚镯样改变；1岁左右的小儿可见鸡胸、郝氏沟； 小儿开始站立与行走后可出现股骨、胫骨、腓骨弯曲，形成“。”形或“X”形腿，有时有“K” 形样下肢畸形；患儿会坐与站立后可出现脊柱畸形。严重低血磷使肌肉糖代谢障碍，出现全身肌肉松弛、肌张力降低和肌力减弱。此期血生化除血钙稍低外，其余指标改变更加显著，25 -（OH） D3<8ng/mL0X线片有明显改变。
（3）恢复期患儿经治疗或日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻或消失，X线片示临时钙化带重现，血生化恢复正常。
（4）后遗症期婴儿期严重佝偻病常残留不同程度的骨骼畸形或运动功能障碍，多见于2岁以上小儿，临床症状消失，血生化正常，骨骼X线摄片干骺端病变消失。
3.辅助检查
（1）血液生化检查血清钙稍降低、血磷明显降低，钙磷乘积<30；血清碱性磷酸酶明显增高。活动期1， 25-（OH）2D3明显降低。
（2） X线片检查常摄手腕部。可见干骺端模糊，呈毛刷状或杯口状改变，并可见骨质疏松，皮质变薄。
诊断时应依据病史、病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查来判断。应详细询问是否有缺乏日照与维生素D摄入不足的病史，新生儿和小婴儿还应询问其母孕期日照情况、维生素D及钙的摄入情况，以及是否有缺钙的临床症状。尚需询问家族史及遗传代谢病史。有无其他病史， 有助于排除相关疾病。特别应注意早期的神经兴奋性增高的症状无特异性，而血生化与骨骼X线检查为诊断的“金标准”。亦应明确属于哪期，是否需要治疗。
（二）鉴别诊断与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病相鉴别鉴别要点见表10-9。
表10-9维生素D缺乏性佝偻病与脑积水、软骨营养不良、黏多糖病鉴别要点
此外，还要注意与其他原因引起的佝偻病鉴别，如家族性低磷血症、远端肾小管酸中毒、维生素D依赖性佝偻病、肾性佝偻病、肝性佝偻病等。
不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查见表10-10。
表10-10不同病因的佝偻病（活动期）的实验室检查
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以虚为主，临证按脏腑进行辨证。根据病史、临床表现，首先应区分病因，其次分清病情轻重，最后应辨脏腑病位。
1.辨病因区分早产、双胎，以及孕期孕母患病等先天因素；区分乳食喂养不当，生长发育，病后失调等诸后天调摄因素。
2.辨病情轻重症见烦躁，多汗，枕秃，纳呆，囱门开大，未见骨骼变化者为轻；症见神情淡漠，汗出如淋，肌肉松弛，颅骨软化，或方颅、前囱迟闭，严重鸡胸，下肢弯曲，脊柱畸形者为重。
3.辨脏腑病在脾者，症见肌肉松弛、形体消瘦或虚胖、纳差便溏；病在肺者，症见毛发稀软、面色欠华、多汗、易患伤风感冒；病在肝者，症见坐迟立迟、行走无力、性情急躁、时有惊惕，甚或抽搐；病在心者，症见精神烦躁、夜啼、睡卧不安、语迟；病在肾者，症见囱门逾期不合、天柱骨倒、鸡胸龟背、下肢弯曲。一般初期病变脏腑以肺脾为主，激期累及心肝肾，恢复期骨骼改变虽近恢复，但仍可有肺脾等不同程度的虚证，后遗症期病变脏腑以肾脾为主。
（二）治疗原则本病当以调补脾肾为要，以健脾益气、补肾填精为基本治则。顾护脾胃尤为重要。病之初期、激期以健脾益气补肺为主，佐以敛阴、固表、平肝、安神；后遗症期则补肾填精壮骨为主， 佐以益气、养血、固表、生髓。特别强调以防止畸形及复发为目的，宜及早采取综合措施加以调治，包括日光照射，合理膳食及药物，防止并发症等。
（三）分证论治
1.肺脾气虚证候：多汗，睡眠不宁，囱门开大，头发稀疏而见枕秃，面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调，反复感冒，舌质淡，苔薄白，指纹淡，脉虚无力。
证候分析：多见于初期。脾主肌肉四肢，脾气虚化生乏力、运化失健，故面色少华，肌肉松弛，纳呆，大便不调；肺主皮毛，肺气虚，表气亦虚、卫外不固，而见多汗，易反复感冒。
辨证要点：多汗，纳呆，枕秃，易患感冒。
治法：健脾补肺，益气固表。
主方：人参五味子汤（《幼幼集成》）加减。
常用药：人参、五味子、茯苓、麦冬、甘草、黄芪、白术。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；大便不实者，加山药、白扁豆、莲肉；湿重苔腻者，加苍术、佩兰；睡眠不安，夜惊者，加远志、首乌藤、合欢皮。
2.脾虚肝旺证候：面色少华，多汗，夜惊啼哭，甚至抽搐，神疲纳呆，坐立行走无力，舌质淡，苔薄， 指纹淡，脉细弦。
证候分析：多见于初期或激期。脾虚气弱，化生乏力，故面色少华、多汗、发稀、神疲纳呆；肝主筋，肝血不足、筋脉失养、肝木偏旺，故坐立行走无力、夜惊啼哭；睥虚肝亢化风、内风扰动，可见抽搐。
辨证要点：神疲，纳呆，夜惊易啼，坐立行走无力。
治法：扶土抑木，理脾平肝。
主方：益脾镇惊散（《医宗金鉴》）加减。
常用药：人参、白术、茯苓、甘草、钩藤、灯心草、郁金。
加减：汗出浸衣者，加碧桃干、五味子、龙骨、牡蛎；夜卧不安者，加远志、首乌藤；睡中惊惕者，加珍珠母、僵蚕；抽搐者，加全蝎、娱蚣，或改用缓肝理脾汤。
3.脾肾亏损证候：面色苍白无华，头汗淋漓，肢软乏力，神情淡漠、呆滞，甚或生长发育迟缓，如出牙、坐立、行走迟缓，卤门不闭，头颅方大，鸡胸，龟背，或见漏斗胸，肋外翻，下肢弯曲，舌质淡，苔少，指纹淡，脉细无力。
证候分析：多见于激期至恢复期、后遗症期。脾主肌肉，肾主骨生髓，脾虚则面色苍白无华、肢软乏力；肾精亏虚、筋骨软弱则见出牙、坐立、行走迟缓，囱门不闭，方颅，鸡胸，龟背，下肢弯曲等；脑为髓海，肾虚则髓海空虚而见神情淡漠、呆滞。
辨证要点：齿迟，立迟，囱门不闭，方颅。
治法：补肾填精，佐以健脾。
主方：补天大造丸（《医学心悟》）合补肾地黄丸（《医宗金鉴》）加减。
常用药：紫河车、鹿角、龟甲、当归、枸杞子、茯苓、山药、地黄、山茱萸、麦冬、五味子、菟丝子、牛膝、杜仲。
加减：汗多者，加龙骨、牡蛎；纳呆食少者，加砂仁、陈皮；智识不聪，加石菖蒲、郁金； ;烦躁夜惊者，加茯神、酸枣仁、白芍、钩藤。
【其他疗法】
（一）中成药
1.玉屏风口服液用于肺脾气虚证。
2.小儿牛黄清心散用于脾虚肝旺证。
3.龙牡壮骨颗粒用于肺脾气虚及脾肾亏损证。
4.六味地黄口服液用于脾肾亏损证。
（二）推拿疗法采用常规手法，补脾胃，补肾经，揉小天心，揉中脘，摩丹田，捏脊，按揉脾俞、胃俞、肾俞，揉八髎，按揉足三里、三阴交。1日1次，疗程1个月。
（三）针灸疗法
1.体针取印堂、神门、中冲穴，每日1次，不留针。用于佝偻病初期夜啼不宁。每次取 3~4穴，轻刺加灸，隔日1次。亦可在易发季节前作预防性治疗。
2.耳针取心、肾、脾、皮质下、脑干，隔日1次。也可用王不留行贴压于上述耳穴，两侧交替进行。用于佝偻病脾虚肝旺证。
（四）单方验方
1.江氏验方。紫河车1具，牡蛎、黄芪各30g，娱蚣10条，青盐10g。焙干研为细粉，分 100小包。每次1包，温开水冲服，1日2次，连服1个月。用于脾虚肝旺及脾肾亏损证。
2.龟甲、鳖甲、鸡内金、鹿角、乌贼骨各等份，研为细末。每服1g， 1日2次。用于脾肾亏损证。
（五）西医治疗西医治疗的目的在于控制活动期，防止畸形和复发，应早期发现，采取药物、日光、营养等综合治疗方法与措施。
1-补充维生素D以口服为主，同时给予多种维生素。治疗两个月后复查治疗效果。维生素 D大量突击疗法仅适用于重症佝偻病，有并发症或不能口服者，通常同时补充钙剂。
2.补充钙剂主张以膳食中的牛奶、配方奶和豆制品补充钙和磷。仅在有低血钙表现、严重佝偻病和营养不足时需要补充钙剂。
【预防调护】
1.加强孕期保健，孕妇应有适当的户外活动，多晒太阳，增强体质，并积极防治慢性病。
2.加强户外活动，多晒太阳，增强小儿体质。婴儿于2个月开始多晒太阳，每日平均1小时以上。
3.提倡母乳喂养，及时添加辅食，多食富含维生素D及钙磷丰富的食物。
4.患儿衣带应宽松，不要久坐、久立，防止发生骨骼变形。不系裤带，穿背带裤，防止肋骨外翻。帮助患儿做俯卧抬头动作，每日2~3次，防止鸡胸形成。
【案例分析】
申某，男，10个月。1987年3月30日就诊。
患儿为第一胎，不足月顺产。生后母乳和牛乳喂养。生后3个月出现多汗。尤其活动和乳后头汗多，夜卧不宁。自服7天钙片，未见好转。8个月独坐，9个月出牙，现扶之可立。乳食比常儿少，大便多有不化。服过3周含维生素D钙剂。患儿6个月后，月月感冒。查体：神乏虚胖，表情一般，面色胱白，头发稀疏而淡，枕后秃光。前囱2cmx2cm，平坦。口唇干淡。舌苔清白，舌质淡。腹大如蛙。腕部手镯状，下肢未尽弯曲。脉沉有力，指纹淡。检验：血清1， 25-（OH）2D3和血清钙、磷均低于正常。诊治：诊为佝偻病。辨证为先天不足，后天失养，五脏不足，气血不足。治用补肾，健脾，益气血之法。处方：婴儿壮，每次2粒，日3次口服。疗程为1个月。疗程结束，患儿一般状态有明显改善。乳食增加，夜卧安宁。汗大减。活动有力，出牙增加两颧。休药10天，又服1个月，患儿不出汗，不惊。一般活动如常。停药。
按语：婴儿壮，是在1972年，由院内制剂“壮骨散”（龙骨15g，牡蛎15g，太子参5g，淫羊藿15g）应用15年后，进一步更方而成。方中除龙骨、牡蛎、太子参外，加入龟甲、黄芪、珍珠母、山楂、大枣、鸡内金、白术、苍术、五味子、党参、茯苓、麦冬、石菖蒲、佛手、山药、 甘草。共19味药，综合功能，壮骨健脾，补五脏不足，益气血。标本兼顾之剂。佝偻病虽属五脏不足，但其所主在肾，所以古谓：肾主五脏。佝偻病病在骨软，骨为肾所主。因此，婴儿壮主体是壮骨、补肾，而调心、肝、肺、脾诸脏之功能。
（王烈医案——摘自《国医大师王烈学术经验婴童系列丛书•婴童医案》）
【古籍选录】
《小儿药证直诀•龟背龟胸》：“肺热胀满，攻于胸膈，即成龟胸；又乳母多食五辛亦成。儿生下客风入脊，逐于骨髓，即成龟背。”
《诸病源候论•养小儿候》：“小儿始生，肌肤未成，不可暖衣，暖衣则令筋骨缓弱。宜时见风日，若都不见风日，则令肌肤脆软，便易伤损……天和暖无风之时，令母将抱日中嬉戏，数见风日，则血凝气刚，肌肉硬密，堪耐风寒，不致疾病。若常藏在帏帐之内，重衣温暖，譬如阴地之草木，不见风日，软脆不任风寒。”
《幼幼集成•龟胸龟背证治》：“此证盖由禀父母精髓不足，元阳亏损者多有之。不观小儿龟背，正在命门之间，渐次骨节浮露，其腰如弓，实因骨痿不能支撑之故。岂风邪为患哉？此证百不一效，原无治法，而前人强立松蕊丹，反用麻黄、大黄、独活、防风一派攻伐之药，适足以速其疡也。若以鄙见，但当以六味地黄丸加上桂、鹿茸，救其先天；复以四君、六君之类，扶其胃气，或可以十中保一。除此之外，并无治法。”
一、常用方剂
A
安神定志灵（《儿童多动症临床治疗学》）黄苓连翘决明子醋柴胡广郁金全当归炙龟甲钩藤益智远志天竺黄石菖蒲
B
八珍汤（《正体类要》）当归川芎熟地黄白芍人参白术茯苓甘草八正散（《太平惠民和剂局方》）车前子瞿麦篇蓄滑石栀子甘草木通大黄白虎汤（《伤寒论》）石膏知母甘草粳米白头翁汤（《伤寒论》）白头翁黄连黄柏秦皮保和丸（《丹溪心法》）山楂六神曲半夏茯苓陈皮连翘莱菔子保元汤（《博爱心鉴》）黄芪人参肉桂甘草不换金正气散（《太平惠民和剂局方》）苍术厚朴陈皮甘草藿香半夏生姜补肾地黄丸（《医宗金鉴》）熟地黄山萸肉山药茯苓牡丹皮泽泻牛膝鹿茸补中益气汤（《内外伤辨惑论》）黄芪人参白术甘草当归陈皮升麻柴胡补天大造丸（《医学心悟》）人参黄芪白术当归酸枣仁远志白芍山药茯苓枸杞子大熟地河车鹿角龟甲
C
柴胡葛根汤（《外科正宗》）柴胡天花粉干葛黄苓桔梗连翘牛蒡子石膏甘草升麻菖蒲丸（《医宗金鉴》）人参石菖蒲麦门冬远志川芎当归乳香朱砂除湿胃苓汤（《外科正宗》）防风苍术白术赤茯苓陈皮厚朴猪苓山栀木通泽泻滑石甘草薄桂
D
大补阴丸（《丹溪心法》）黄柏知母熟地黄龟甲猪脊髓大承气汤（《伤寒论》） 大黄厚朴枳实芒硝大定风珠（《温病条辨》） 白芍阿胶龟甲生地黄麻仁五味子牡蛎麦冬炙甘草鳖甲鸡子黄大青龙汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝甘草杏仁生姜大枣石膏丹栀逍遥散（《内科摘要》） 柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷生姜牡丹皮山栀导赤散（《小儿药证直诀》） 生地黄竹叶木通甘草当归补血汤（《内外伤辨惑论》） 黄芪当归当归四逆汤（《伤寒论》） 当归桂枝芍药细辛甘草通草大枣涤痰汤（《奇效良方》） 石菖蒲天南星（姜制） 半夏枳实橘红茯苓人参竹茹甘草定痫丸（《医学心悟》） 天麻川贝母胆南星半夏陈皮茯苓茯神丹参麦冬菖蒲远志全蝎僵蚕琥珀辰砂竹沥姜汁甘草丁萸理中汤（《医宗金鉴》） 丁香吴茱萸党参白术干姜炙甘草都气丸（《症因脉治》） 熟地黄山茱萸五味子山药茯苓泽泻牡丹皮独参汤（《十药神书》）人参
E
二陈汤（《太平惠民和剂局方》）半夏橘红白茯苓炙甘草生姜乌梅二至丸（《医便》） 女贞子旱莲草防己黄芪汤（《金匮要略》）防己甘草白术黄芪生姜大枣肥儿丸（《医宗金鉴》） 麦芽胡黄连人参白术茯苓黄连使君子六神曲炒山楂炙甘草芦荟附子理中汤（《三因极一病证方论》） 大附子（炮，去皮、脐） 人参干姜（炮） 甘草（炙）白术附子泻心汤（《伤寒论》）附子大黄芪苓黄连甘草小麦大枣汤（《金匮要略》）甘草小麦大枣甘露消毒丹（《医效秘传》）飞滑石淡黄苓茵陈藿香连翘石菖蒲白豆蔻薄荷木通射干川贝母葛根黄苓黄连汤（《伤寒论》）葛根黄苓黄连甘草固真汤（《活幼心书》）人参白术茯苓炙甘草黄芪附子肉桂山药瓜篓薤白半夏汤（《金匮要略》）瓜蒌薤白半夏白酒归脾汤（《正体类要》）白术当归白茯苓黄芪龙眼肉远志酸枣仁木香炙甘草人参生姜大枣
H
河车八味丸（《幼幼集成》）紫河车地黄牡丹皮大枣茯苓泽泻山药麦冬五味子肉桂熟附片鹿茸琥珀抱龙丸（《活幼心书》） 琥珀天竺黄檀香人参茯苓粉草枳壳枳实朱砂山药天南星金箔华盖散（《太平惠民和剂局方》） 麻黄杏仁甘草桑白皮紫苏子赤茯苓陈皮缓肝理脾汤（《医宗金鉴》） 桂枝人参茯苓白术白芍陈皮山药扁豆炙甘草煅姜大枣黄连解毒汤（《崔氏方》） 黄连黄苓黄柏栀子黄连温胆汤（《六因条辨》） 半夏陈皮竹茹枳实茯苓炙甘草大枣黄连黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》） 黄芪桂枝芍药生姜大枣黄芪汤（《金匮翼》） 黄芪麻仁白蜜陈皮藿香正气散（《太平惠民和剂局方》） 藿香紫苏白芷桔梗白术厚朴半夏曲大腹皮茯苓陈皮甘草生姜大枣己椒苈黄丸（《金匮要略》） 防己椒目葶苈大黄健脾丸（《医方集解》） 人参白术（土炒） 陈皮麦芽（炒） 山楂（去核） 枳实六神曲交泰丸（《韩氏医通》）川黄连桂心解肝煎（《景岳全书》） 紫苏叶白芍陈皮半夏厚朴茯苓砂仁生姜荆防败毒散（《摄生众妙方》） 荆芥防风羌活独活柴胡川芎枳壳茯苓甘草桔梗前胡理中丸（《伤寒论》） 人参干姜甘草白术凉膈散（《太平惠民和剂局方》） 大黄芒硝甘草栀子黄苓薄荷连翘竹叶白蜜凉营清气汤（《喉痧症治概要》） 犀角尖（水牛角代） 鲜石斛山栀牡丹皮鲜生地薄荷川连玄参赤芍石膏甘草连翘竹叶白茅根芦根金汁羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》） 羚角片霜桑叶京川贝鲜生地双钩藤滁菊花茯神木生白芍生甘草淡竹茹六君子汤（《太平惠民和剂局方》） 人参白术茯苓甘草陈皮半夏大枣生姜六磨汤（《证治准绳》） 大槟榔沉香木香乌药大黄枳壳六味地黄丸（《小儿药证直诀》） 熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻牡丹皮龙胆泻肝汤（《太平惠民和剂局方》） 龙胆黄苓栀子泽泻木通车前子当归生地黄柴胡甘草龙骨散（《杂病源流犀烛》）煅龙骨枯矶
M
麻黄连翘赤小豆汤（《伤寒论》）麻黄连翘甘草生姜赤小豆生梓白皮杏仁大枣麻黄杏仁甘草石膏汤（《伤寒论》） 麻黄杏仁炙甘草石膏麻子仁丸（《伤寒论》） 厚朴枳实大黄芍药杏仁麻子仁蜜麦味地黄丸（《体仁汇编》） 熟地黄山茱萸山药白茯神牡丹皮泽泻五味子麦门冬牡蛎散（《太平惠民和剂局方》） 煅牡蛎黄芪麻黄根浮小麦
N
牛蒡甘桔汤（《麻症集成》）牛蒡子桔梗连翘射干甘草黑栀京参山豆根黄连黄苓牛黄清心丸（《痘疹世医心法》）牛黄芪苓黄连山栀郁金朱砂普济消毒饮（《东垣试效方》）黄芩黄连陈皮甘草玄参柴胡桔梗连翘板蓝根马勃牛蒡子薄荷僵蚕升麻
Q
七味白术散（《小儿药证直诀》 藿香木香葛根人参白术茯苓甘草杞菊地黄丸（《医级》）生地黄山茱萸茯苓山药牡丹皮泽泻枸杞子菊花茜根散（《景岳全书》）茜草根黄苓阿胶侧柏叶生地黄甘草青蒿鳖甲汤（《温病条辨》）青蒿鳖甲知母生地黄牡丹皮清解透表汤（经验方）西河柳蝉蜕葛根升麻紫草根桑叶菊花甘草牛蒡子金银花连翘清金化痰汤（《医学统旨》）黄苓山栀桑白皮知母瓜蒌仁贝母麦冬桔梗甘草橘红茯苓清热泻脾散（《医宗金鉴》）栀子石膏黄连生地黄芪苓茯苓灯心草清胃解毒汤（《痘疹传心录》）当归黄连生地黄天花粉连翘升麻牡丹皮赤芍药清瘟败毒饮（《疫疹一得》）生石膏生地黄犀角（水牛角代）黄连栀子桔梗黄苓知母赤芍玄参连翘甘草牡丹皮鲜竹叶清咽下痰汤（经验方）玄参桔梗甘草牛蒡子贝母瓜蒌射干荆芥马兜铃驱虫粉（经验方）使君子生大黄驱蛔承气汤（《新急腹症学》）大黄玄明粉槟榔川楝子乌梅木香苦参川椒
R
人参乌梅汤（《温病条辨》）人参乌梅木瓜山药莲子肉炙甘草人参五味子汤（《幼幼集成》）人参白术茯苓五味子麦门冬炙甘草润肠丸（《沈氏尊生书》）当归生地麻仁桃仁枳壳
S
三子养亲汤（《皆效方》） 苏子白芥子莱菔子桑白皮汤（《景岳全书》） 桑白皮半夏苏子杏仁贝母黄苓黄连山栀桑菊饮（《温病条辨》） 杏仁连翘薄荷桑叶菊花苦桔梗甘草苇根桑螺峭散（《本草衍义》） 桑蝶峭远志菖蒲龙骨人参茯神当归龟甲沙参麦冬汤（《温病条辨》） 沙参麦冬玉竹桑叶甘草天花粉白扁豆少腹逐瘀汤（《医林改错》） 小茴香炒干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂射干麻黄汤（《金匮要略》） 射干麻黄细辛五味子紫菀款冬花半夏大枣生姜参附龙牡救逆汤（经验方） 人参附子龙骨牡蛎白芍炙甘草参附汤（《济生续方》）人参附子参苓白术散（《太平惠民和剂局方》） 人参茯苓山药白扁豆莲子薏苡仁砂仁 ‘桔梗白术大枣甘草肾气丸（《金匮要略》） 干地黄山药山萸肉茯苓牡丹皮泽泻熟附子桂枝生脉散（《医学启源》） 人参麦门冬五味子失笑散（《太平惠民和剂局方》）五灵脂蒲黄石斛夜光丸（《原机启微》） 天门冬人参茯苓麦门冬熟地黄生地黄菟丝子
菊花草决明杏仁干山药枸杞子牛膝五味子白蒺藜石斛肉苁蓉川芎炙甘草
!枳壳青箱子防风川黄连水牛角羚羊角十全大补汤（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄芪肉桂实脾饮（《重订严氏济生方》）干姜附子白术茯苓炙甘草厚朴大腹子草果仁木香木瓜使君子散（《证治准绳》）使君子苦楝子白芜黄甘草四妙丸（《成方便读》）苍术黄柏牛膝薏苡仁四神丸（《内科摘要》）补骨脂肉豆蔻吴茱萸五味子生姜大枣苏葶丸（《医宗金鉴》）苦葶苈子南苏子苏子降气汤（《太平惠民和剂局方》）苏子半夏当归陈皮甘草前胡厚朴肉桂缩泉丸（《魏氏家藏方》）乌药川椒吴茱萸益智桃红四物汤（《医宗金鉴》）白芍当归熟地黄川芎桃仁红花天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）天麻钩藤生决明山栀黄苓川牛膝杜仲益母草桑寄生夜交藤朱茯神调元散（《活幼心书》）山药人参茯苓茯神白术白芍熟地黄当归黄芪川芎炙甘草石菖蒲葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）葶苈子大枣通窍活血汤（《医林改错》）赤芍川芎桃仁红花红枣生姜麝香老葱黄酒透疹凉解汤（经验方）桑叶甘菊薄荷连翘牛蒡子赤芍蝉蜕紫花地丁黄连藏红花菟丝子散（《太平圣惠方》） 菟丝子牡蛎肉苁蓉附子五味子鸡内金王氏清暑益气汤（《温热经纬》） 西瓜翠衣荷梗西洋参石斛麦冬知母竹叶黄连粳米甘草温胆汤（《三因极一病证方论》） 半夏竹茹枳实陈皮甘草茯苓生姜大枣温肺止流丹（《辨证录》） 诃子甘草桔梗石首鱼脑骨（煅过存性，为末） 荆芥细辛人参温下清上汤（《儿科名家徐小圃学术经验集》） 黄连附子磁石龙齿菟丝子覆盆子桑螵蛸天花粉缩泉丸乌梅丸（《伤寒论》） 乌梅细辛干姜川椒黄连黄柏桂枝附子人参当归乌药散（《小儿药证直诀》） 乌药白芍香附高良姜五虎汤（《仁斋直指方》） 麻黄苦杏仁石膏甘草细茶五苓散（《伤寒论》） 桂枝茯苓泽泻猪苓白术五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花野菊花蒲公英紫花地丁紫背天葵子犀角地黄汤（《备急千金要方》） 犀角（现用水牛角代） 生地黄牡丹皮芍药犀角消毒饮（《张氏医通》） 防风牛蒡子荆芥犀角（现用水牛角代） 金银花甘草香砂平胃散（《医宗金鉴》） 香附苍术陈皮厚朴砂仁山楂肉六神曲麦芽枳壳白芍甘草消风导赤汤（《医宗金鉴》） 生地黄赤茯苓牛蒡子（炒，研） 白鲜皮金银花南薄荷叶木通黄连（酒炒） 生甘草灯心草消乳丸（《证治准绳》） 香附六神曲麦芽陈皮砂仁炙甘草逍遥散（《太平惠民和剂局方》） 柴胡白术白芍当归茯苓炙甘草薄荷煅姜小柴胡汤（《伤寒论》） 柴胡黄苓人参甘草半夏生姜大枣小蓟饮子（《济生方》） 地黄小蓟滑石木通炒蒲黄淡竹叶藕节山栀甘草当归小建中汤（《伤寒论》） 桂枝甘草大枣芍药生姜饴糖小青龙汤（《伤寒论》） 麻黄桂枝芍药细辛半夏干姜五味子甘草泻黄散（《小儿药证直诀》） 藿香叶山栀子仁石膏甘草防风泻心导赤散（《医宗金鉴》） 生地黄木通黄连甘草梢新加香薷饮（《温病条辨》） 香薷金银花鲜扁豆花厚朴连翘杏苏散（《温病条辨》） 杏仁苏叶前胡桔梗枳壳半夏陈皮茯苓甘草生姜大枣血府逐瘀汤（《医林改错》） 当归生地黄牛膝红花桃仁柴胡枳壳赤芍川芎桔梗甘草辛夷清肺饮（《医宗金鉴》） 辛夷黄苓山栀麦门冬百合石膏知母甘草枇杷叶升麻羊肝丸（《审视瑶函》） 白蒺藜菊花（去根叶） 石决明（煅） 生地黄楮实子槐角（炒） 五味子黄连当归尾防风荆芥甘草川芎蕤仁（去壳油，净）
养胃增液汤（经验方） 石斛乌梅沙参玉竹白芍甘草养血定风汤（《外科证治全书》） 地黄当归赤芍川芎何首乌牡丹皮天冬麦冬僵蚕桑枝养阴清肺汤（《重楼玉钥》） 生地黄麦冬生甘草玄参贝母牡丹皮薄荷炒白芍养脏汤（《医宗金鉴》） 当归沉香木香肉桂川芎丁香白术异功散（《小儿药证直诀》） 人参白术茯苓陈皮甘草益脾镇惊散（《医宗金鉴》） 人参白术茯苓朱砂钩藤炙甘草灯心草益胃汤（《温病条辨》） 沙参麦冬生地黄玉竹冰糖茵陈蒿汤（《伤寒论》） 茵陈栀子大黄茵陈理中汤（《张氏医通》） 茵陈党参干姜白术甘草银翘马勃散（《温病条辨》） 连翘牛蒡子金银花射干马勃银翘散（《温病条辨》） 金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷淡豆豉甘草桔梗芦根右归丸（《景岳全书》） 熟地黄山药山茱萸枸杞子鹿角胶菟丝子杜仲当归肉桂制附子玉屏风散（《究原方》） 防风黄芪白术远志丸（《济生方》） 远志菖蒲茯神茯苓龙齿人参朱砂匀气散（《医宗金鉴》） 陈皮桔梗炮姜砂仁木香炙甘草红枣
Z
增液汤（《温病条辨》） 生地黄玄参麦冬真人养脏汤（《太平惠民和剂局方》） 人参当归白术肉豆蔻肉桂炙甘草白芍木香诃子真武汤（《伤寒论》） 茯苓芍药白术生姜附子镇惊丸（《证治准绳》） 人参甘草茯神僵蚕枳壳白附子制南星白茯苓硼砂牙硝朱砂全蝎麝香朱砂知柏地黄丸（《医方考》） 干地黄山茱萸干山药泽泻牡丹皮茯苓知母黄柏知柏地黄丸（《医宗金鉴》） 干地黄牡丹皮山茱萸山药泽泻茯苓知母黄柏止痉散（经验方） 全蝎娱蚣天麻僵蚕枳实导滞丸（《内外伤辨惑论》） 大黄枳实黄苓黄连六神曲白术茯苓泽泻中焦宣痹汤（《温病条辨》） 防己杏仁滑石连翘山栀薏苡半夏（醋炒） 晚蚕砂赤小豆皮朱砂安神丸（《内外伤辨惑论》） 川连生地当归甘草辰砂资生健脾丸（缪仲淳方） 白术薏苡仁人参桔梗山楂六神曲山药麦芽枳实茯苓黄连白蔻仁泽泻枳壳藿香炙甘草莲肉扁豆左归丸（《景岳全书》） 熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶龟甲胶牛膝二、常用中成药
A
安宫牛黄丸（散）牛黄水牛角浓缩粉人工麝香珍珠朱砂雄黄芪连黄苓栀子郁金冰片安脑丸人工牛黄猪胆粉朱砂冰片水牛角浓缩粉珍珠黄苓黄连栀子雄黄郁金石膏煅赭石珍珠母薄荷脑
B
白金丸白矶（研细） 川郁金（研细）
百咳静糖浆陈皮麦冬前胡苦杏仁（炒）清半夏黄苔百部（蜜炙）黄柏桑白皮甘草麻黄（蜜炙） 葶苈子（炒） 紫苏子（炒） 天南星（炒） 桔梗瓜篓仁 （炒）
宝宝乐白芍黄芪（蜜炙）大枣桂枝干姜山楂（炒）六神曲（焦）麦芽 （炒）
保和片（丸） 山楂（焦） 六神曲（炒） 半夏（制） 茯苓陈皮连翘莱菔子 （炒）麦芽（炒）
冰硼散冰片硼砂（煅）朱砂玄明粉补中益气丸炙黄芪党参白术（炒）当归升麻柴胡陈皮炙甘草
C
苍苓止泻口服液苍术茯苓金银花柴胡葛根黄苓马鞭草金樱子土木香槟榔甘草菖麻熄风片白芍天麻石菖蒲珍珠母远志
D
大补阴丸熟地黄知母黄柏龟甲猪脊髓丹参滴丸丹参丹参注射液丹参丹栀逍遥丸柴胡当归白芍茯苓白术甘草薄荷牡丹皮栀子导赤丸连翘黄连栀子（姜炒）木通玄参天花粉赤芍大黄芪苓滑石多动宁胶囊熟地黄龟甲远志石菖蒲山萸肉山药龙骨茯苓黄柏僵蚕化橘红
E
二冬膏天门冬麦门冬儿童回春颗粒黄连水牛角浓缩粉羚羊角人中白（煅）淡豆豉大青叶荆芥 （去粗梗）羌活葛根地黄川木通赤芍黄苓前胡玄参（去芦）桔梗柴胡西河柳升麻牛蒡子复方阿胶浆阿胶人参熟地黄党参山楂蔗糖附子理中丸附子党参白术干姜甘草疳积散石燕（煅） 煅石决明使君子仁炒鸡内金谷精草威灵仙茯苓葛根苓连微丸葛根黄苓黄连炙甘草归脾丸党参白术黄芪甘草茯苓远志酸枣仁龙眼肉当归木香大枣归黄口服液黄芪（制） 当归等琥珀抱龙丸琥珀天竺黄檀香党参茯苓甘草山药枳壳枳实胆南星朱砂化虫丸玄明粉大黄雷丸槟榔苦楝皮芜荑牵牛子使君子鹤虱化积口服液茯苓莪术雷丸海蝶峭三棱红花鸡内金槟榔鹤虱使君子槐杞黄颗粒槐耳菌质枸杞子黄精蔗糖淀粉矫味剂黄葵胶囊黄蜀葵花藿香正气滴丸苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮甘草浸膏广藿香油紫苏叶油生半夏藿香正气口服液苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮生半夏甘草浸膏广藿香油紫苏叶油干姜藿香正气水苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮生半夏甘草浸膏广藿香油紫苏叶油乙醇藿香正气液苍术陈皮厚朴（姜制） 白芷茯苓大腹皮甘草浸膏广藿香油紫苏叶油济生肾气丸熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻肉桂附子牛膝车前子健儿清解液金银花陈皮连翘山楂菊花杏仁健儿素颗粒党参白术（炒） 薏苡仁南沙参麦冬白芍稻芽（炒） 诃子健儿药片雄黄甘草使君子仁蜂蜡郁金苦杏仁（炒） 巴豆霜健脾生血颗粒黄芪党参茯苓白术鸡内金大枣硫酸亚铁等健胃消食口服液太子参陈皮山药麦芽（炒） 山楂金果饮地黄玄参西青果蝉蜕麦冬胖大海南沙参太子参陈皮薄荷素油金黄散姜黄大黄芪柏苍术厚朴陈皮甘草生天南星白芷天花粉金莲花颗粒金莲花金振口服液羚羊角平贝母大黄黄苓牛黄青礞石生石膏甘草静灵口服液熟地黄怀山药牡丹皮茯苓泽泻石菖蒲远志龙骨知母五味子黄柏九味双解口服液柴胡大黄（熟） 青蒿大青叶金银花蒲公英黄苓（酒炙） 草果（去皮姜制） 重楼九味熄风颗粒天麻熟地黄龙胆龟甲钩藤龙骨僵蚕青礞石法半夏橘红痰咳液化橘红百部（蜜炙） 茯苓半夏（制） 白前甘草苦杏仁五味子抗病毒颗粒板蓝根忍冬藤山豆根川射干鱼腥草重楼贯众白芷青蒿甘露醇环拉酸钠孔圣枕中丸龟甲（沙烫醋淬）龙骨远志（去心甘草炙）石菖蒲
1。
乐儿康糖浆党参太子参黄芪茯苓山药薏苡仁麦冬制何首乌大枣焦山楂炒麦芽陈皮桑枝雷公藤多昔片雷公藤多背理中丸党参白术（土炒）炙甘草炮姜炼蜜连花清瘟胶囊连翘金银花炙麻黄炒苦杏仁石膏板蓝根绵马贯众鱼腥草广藿香大黄红景天薄荷脑甘草连花清瘟颗粒连翘金银花炙麻黄炒苦杏仁石膏板蓝根绵马贯众鱼腥草广藿香大黄红景天薄荷脑甘草六味地黄口服液熟地黄山茱萸（制）山药牡丹皮茯苓泽泻六味地黄丸熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻龙胆泻肝丸（片）龙胆草柴胡黄苓栀子泽泻木通车前子当归地黄甘草龙牡壮骨颗粒党参茯苓白术龙骨牡蛎龟甲黄芪山药五味子麦冬大枣甘草鸡内金乳酸钙葡萄糖酸钙维生素D2
鹭鹭咳丸麻黄细辛牛蒡子生石膏天花粉栀子青黛苦杏仁紫苏子瓜篓皮射干蛤壳白芥子甘草人工麝香牛黄
M
麻仁丸火麻仁苦杏仁大黄枳实（炒） 厚朴（姜制） 白芍（炒） 蜂蜜明目地黄丸熟地黄山茱萸（制）牡丹皮山药茯苓泽泻枸杞子菊花当归白芍蒺藜石决明（煅）
木香槟榔丸木香槟榔枳壳陈皮青皮香附三棱莪术黄连黄柏大黄牵牛子芒硝
N
牛黄解毒片牛黄雄黄石膏大黄芪苓桔梗冰片甘草牛黄镇惊丸牛黄全蝎僵蚕珍珠人工麝香朱砂雄黄天麻钩藤防风琥珀胆南星白附子半夏天竺黄冰片薄荷甘草蒲地蓝消炎口服液蒲公英板蓝根苦地丁黄苓杞菊地黄丸枸杞子菊花熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻强肾片鹿茸人参茎叶总皂昔山茱萸枸杞子补骨脂熟地黄桑椹子杜仲（炙）
牡丹皮丹参益母草茯苓泽泻盐杜仲青黛散青黛甘草硼砂（烦） 冰片薄荷黄连儿茶人中白（煅）
清降片玄参皂角子赤芍板蓝根麦冬连翘牡丹皮地黄甘草等清开灵口服液胆酸珍珠母猪去氧胆酸栀子水牛角板蓝根黄苓昔金银花清热化滞颗粒大黄大青叶北寒水石焦麦芽焦山楂焦槟榔草豆蔻广藿香薄荷化橘红前胡清热解毒口服液金银花连翘黄苔栀子知母生地黄石膏玄参板蓝根麦冬地丁龙胆清胃黄连丸黄连石膏桔梗甘草知母玄参地黄牡丹皮天花粉连翘栀子黄柏黄苔赤芍清瘟解毒丸大青叶连翘玄参天花粉桔梗牛蒡子羌活防风葛根柴胡黄苓白芷川芎赤芍甘草淡竹叶驱虫消食片槟榔使君子仁雷丸鸡内金茯苓牵牛子芡实甘草如意金黄散（金黄散）姜黄大黄芪柏苍术厚朴陈皮甘草天南星白芷天花粉腮腺炎片蓼大青叶板蓝根连翘夏枯草蒲公英牛黄赛金化毒散乳香（制）黄连没药（制）甘草川贝母赤芍雄黄冰片天花粉人工牛黄大黄珍珠大黄（酒炒）
三拗片麻黄苦杏仁甘草生姜三黄片黄连黄苓大黄三金片金樱根菝葜羊开口金沙藤积雪草三七片三七桑梅膏桑椹山麦健脾口服液山楂麦芽砂仁干姜陈皮高良姜栀子参附注射液红参附子参苓白术散（丸） 人参茯苓白术（炒） 山药白扁豆（炒） 莲子薏苡仁 （炒）砂仁桔梗甘草神犀丹石菖蒲黄苓地黄忍冬藤连翘板蓝根淡豆豉玄参天花粉紫草水牛角肾康宁片黄芪丹参茯苓泽泻益母草淡附片锁阳山药肾炎康复片西洋参人参地黄盐杜仲山药白花蛇舌草黑豆土茯苓益母草丹参泽泻白茅根桔梗肾炎舒片苍术茯苓白茅根防己生晒参（去芦） 黄精菟丝子枸杞子金银花蒲公英肾炎消肿片桂枝泽泻陈皮香加皮苍术茯苓姜皮大腹皮黄柏椒目冬瓜皮益母草升血颗粒皂矶黄芪山楂新阿胶大枣升血小板胶囊青黛连翘仙鹤草牡丹皮甘草生脉饮红参麦冬五味子生脉饮口服液人参麦冬五味子十全大补颗粒党参白术（炒） 茯苓甘草（蜜炙） 当归川芎白芍（酒炒） 熟地黄芪芭（蜜炙）肉桂十全大补丸党参白术茯苓甘草当归川芎白芍熟地黄黄芪肉桂使君子丸使君子制南星槟榔双黄连口服液黄苓金银花连翘四磨汤口服液木香枳壳槟榔乌药苏合香丸苏合香安息香冰片水牛角浓缩粉人工麝香檀香沉香丁香香附木香乳香（制）草芨等15味缩泉胶囊益智仁乌药山药通窍鼻炎颗粒（片） 苍耳子（炒） 防风黄芪白芷辛夷白术（炒） 薄荷通宣理肺颗粒紫苏叶前胡桔梗苦杏仁麻黄甘草半夏（炙）茯苓枳壳黄苓陈皮童康片黄芪白术山药牡蛎防风陈皮乌梅丸乌梅肉花椒（去椒目） 细辛黄连黄柏干姜附子（制） 桂枝人参当归蜂蜜（炼）
五福化毒丹（丸） 连翘犀角（用水牛角代） 黄连玄参生地赤芍青黛桔梗炒牛蒡子芒硝甘草五子衍宗丸枸杞子菟丝子覆盆子五味子车前子午时茶苍术柴胡防风枳实前胡山楂川芎羌活陈皮藿香六神曲连翘甘草白芷桔梗苏叶厚朴麦芽红茶逍遥颗粒柴胡当归白芍白术（炒） 茯苓薄荷生姜炙甘草消风止痒颗粒防风蝉蜕苍术（炒） 地黄地骨皮当归荆芥亚麻子石膏甘草川木通小儿百部止咳糖浆百部（蜜制） 黄苓桑白皮知母麦冬桔梗苦杏仁制天南星枳壳陈皮甘草小儿柴桂退热颗粒柴胡桂枝葛根浮萍黄苓白芍蝉蜕小儿豉翘清热颗粒连翘淡豆豉薄荷荆芥栀子（炒） 大黄青蒿赤芍槟榔厚朴黄苓半夏柴胡甘草小儿定喘口服液麻黄苦杏仁（炒） 莱菔子葶苈子紫苏子桑白皮黄苓生石膏大青叶鱼腥草甘草小儿肝炎颗粒茵陈栀子黄苓黄柏焦山楂大豆黄卷郁金通草小儿化毒散牛黄珍珠雄黄大黄黄连甘草天花粉川贝母赤芍乳香没药冰片小儿化食丸六神曲（炒焦） 焦山楂焦麦芽焦槟榔醋莪术三棱（制） 牵牛子 （炒焦）大黄小儿金丹片胆南星橘红羌活前胡天麻防风葛根大青叶山川柳玄参（去皮） 甘草生地黄钩藤木通枳壳牛蒡子桔梗赤芍川贝母（去心） 朱砂粉冰片粉清半夏羚羊角粉犀角粉薄荷冰荆芥穗小儿惊风散全蝎炒僵蚕雄黄朱砂甘草小儿抗痫胶囊胆南星天麻太子参茯苓水半夏（制） 橘红九节菖蒲青果琥珀沉香六神曲（麸炒） 枳壳（秋炒） 羌活川芎小儿咳喘灵口服液麻黄石膏苦杏仁瓜篓板蓝根金银花甘草小儿咳喘灵泡腾片石膏麻黄金银花瓜蒌甘草板蓝根苦杏小儿牛黄清心散天麻胆南星黄连赤芍大黄全蝎水牛角浓缩粉僵蚕（麸炒） 牛黄琥珀雄黄冰片朱砂金像石（煅）
小儿清肺化痰颗粒（口服液） 麻黄石膏苦杏仁前胡黄苔紫苏子葶苈子竹茹小儿清肺颗粒茯苓半夏川贝母百部黄苓胆南星白前石膏沉香小儿清咽颗粒板蓝根青黛连翘满公英玄参牛蒡子（炒） 薄荷蝉蜕牡丹皮蔗糖糊精小儿热速清口服液柴胡黄苓板蓝根葛根水牛角连翘金银花大黄小儿生血糖浆大枣山药熟地黄硫酸亚铁等小儿香橘丸白术（裁炒） 茯苓意苡仁（麸炒） 白扁豆（去皮） 山药莲子苍术（米沿炒） 六神曲（麸炒） 山楂（炒） 麦芽（炒） 陈皮木香厚朴（姜炙） 枳实香附（醋制） 砂仁半夏（制） 泽泻甘草小儿咽扁冲剂（颗粒） 金银花射干金果榄桔梗玄参麦冬人工牛黄冰片小儿智力糖浆龟甲龙骨远志石菖蒲雄鸡小青龙颗粒麻黄桂枝干姜细辛半夏五味子白芍炙甘草香砂养胃丸白术厚朴木香砂仁陈皮茯苓半夏香附枳实藿香甘草豆蔻哮喘宁颗粒麻黄杏仁百部紫菀甘草辛苓颗粒细辛黄苓苍耳子白芷荆芥防风石菖蒲白术桂枝黄芪辛夷鼻炎丸辛夷薄荷紫苏叶甘草广藿香苍耳子鹅不食草板蓝根白芷防风鱼腥草菊花三叉苦醒脾养儿颗粒一点红毛大丁草山栀茶蜘蛛香蔗糖杏苏止咳颗粒苦杏仁陈皮紫苏叶桔梗前胡甘草虚汗停颗粒黄芪浮小麦大枣糯稻根牡蛎（煅）
玄麦甘桔颗粒玄参麦冬甘草桔梗血康口服液肿节风等
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羊痫疯癫丸清半夏厚朴（姜制） 天竺黄羌活郁金橘红天南星（制） 天麻香附（醋制） 延胡索（醋制） 细辛枳壳（麸炒） 三棱（醋制） 青皮（醋制） 降香芥子（炒） 沉香莪术（醋制） 乌药防风羚羊角养阴清肺口服液生地黄川贝母麦冬白芍玄参牡丹皮薄荷甘草养阴清肺糖浆地黄玄参麦冬甘草牡丹皮川贝母白芍薄荷脑医痫丸生白附子天南星（制） 半夏（制） 猪牙皂僵蚕（炒） 乌梢蛇（制） 娱蚣全蝎白研雄黄朱砂茵栀黄口服液茵陈栀子黄苓昔金银花提取物银黄颗粒（口服液）金银花黄苓玉丹荣心丸玉竹丹参降香五味子山楂大青叶苦参甘草玉屏风颗粒黄芪白术防风玉屏风口服液黄芪防风白术（炒）
玉枢丹（紫金锭） 人工麝香雄黄山慈菇千金子霜红大戟朱砂五倍子元胡止痛片醋制延胡索白芷云南白药三七等
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知柏地黄丸知母黄柏熟地黄山茱萸牡丹皮山药茯苓泽泻止喘灵口服液麻黄洋金花苦杏仁（惮） 连翘枳实导滞丸枳实大黄黄连黄苓六神曲白术茯苓泽泻至宝丹生乌犀（水牛角代） 生玳瑁琥珀朱砂雄黄牛黄龙脑人工麝香安息香金箔银箔珠黄散珍珠牛黄紫雪散石膏寒水石滑石磁石玄参木香沉香升麻甘草丁香芒硝硝石水牛角浓缩粉羚羊角人工麝香朱砂三、常见传染病的潜伏期、隔离期、检疫期附表3-1常见传染病的潜伏期、隔离期、检疫期
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续表
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四、国家免疫规划疫苗儿童免疫程序附表4-1国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表
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（参照国家免疫规划疫苗儿童免疫程序表（2021年版））
注：L主要指结核性脑膜炎、粟粒性肺结核等。
2.两剂次麻腮风疫苗免疫程序从2020年6月开始在全国范围实施。
3.选择乙脑减毒活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。选择乙脑灭活疫苗接种时，采用四剂次接种程序；乙脑灭活疫苗第1、2剂间隔7 ~ 10天。
4.选择甲肝减毒活疫苗接种时，采用一剂次接种程序。选择甲肝灭活疫苗接种时，采用两剂次接种程序。
五、2015年中国九市儿童体格发育测量值附表5-1 2015年九市3岁以下儿童体格发育测量值（M±S）
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附表5-2 2015年九市3 ~ v7岁以下儿童体格发育测量值（X±S）
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（首都儿科研究所九市儿童体格发育调查协作组.2015年中国九市七岁以下儿童体格发育调查[J].中华儿科杂志，2018， 56
（3）： 192-199。
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《妇科学》中含“枸杞子,龟甲,鹿角,枸杞,人参”的内容共5 条
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内治法是中医妇科学治疗妇科疾病的主要治法，是针对经过辨证分析的妇科疾病的病因病机确立的治疗法则。遵循《内经》“必伏其所主而先其所因”“谨守病机”“谨察阴阳所在而调之， 以平为期”的治疗原则，中医妇科内治法非常重视一个“调”字，提出常用的主要治法有调理脏腑、调理气血。同时还要兼顾病因辨证，审因论治，针对导致妇科疾病的六淫邪气、生物因素、病理性产物等病因确立相应的治法。
一、调理脏腑脏腑的功能活动是人体生命的根本。五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科的生理、病理中的重要地位和作用。肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；心主神明，为五脏六腑之大主， 主血脉；肝藏血，主疏泄，司血海；脾主中气统血、摄血，又为气血生化之源而主司带脉，故和调肾、心、肝、脾是治疗妇科疾病的重要法则。具体治法要根据各脏功能的失常与所致妇科疾病的关系而和调之。
（一）滋肾补肾肾为先天之本，为人体生长发育和生殖之根本，肾又通过经络与胞宫相连。肾为水火之宅， 肾中阴阳既要充盛，又要相对的平衡协调，以维持肾气的旺盛和机体功能的正常。因此，滋肾补肾是妇科疾病最重要的治法。具体应用时，要辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚，并据此选择滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气等不同治法。
1.滋养肾阴肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋养肾阴，填精益髓，补益冲任。常用药有熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。常用方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤等。
若肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢，可佐以珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲之类重镇潜阳之品；若阴虚生内热，治宜滋阴清热，可佐以地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母养阴清热之品，所谓 “壮水之主，以制阳光”。若肾水虚不能上济心火，则心火亢盛，治宜滋阴清热，交通心肾，佐以百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤。
2.温补肾阳肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫，治宜温补肾阳，补益冲任，所谓“益火之源，以消阴翳”。常用药有菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊蕾、仙茅、
杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁等。常用方如肾气丸、 右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮等。
3.补益肾气肾精所化之气为肾气，若肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，则导致肾-天癸-冲任-子宫的功能失调，治宜平调肾阴阳为主，选用能阴阳并补的药物，如菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，并加入人参、黄芭、白术等益气之品，使阳生阴长，以后天养先天，则肾气自旺。常用方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤等。
滋肾补肾是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书•新方八阵》 指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”同时，因肾与肝精血相生，乙癸同源；肾与脾为先天、后天，互相滋生， 故要注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。
（二）养心安神心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，又主血脉，而胞脉者属心而络于胞中，故心在妇女生理活动中具有重要作用。因此，补益心血、宁心安神对女性月经周期调摄、胎元安固、妊育等起统摄作用。
1.养血安神素体阴血不足，心神失养不宁者，治宜养血安神。常用药有当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑棋、茯神、酸枣仁、红花等。常用方包括四物汤、酸枣仁汤、归脾汤等。
2.清心安神若心火上炎，内扰神明，可出现心失所养，心神不宁，治拟清心、降火、安神。常用药有钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。常用方包括二齿安神汤、天王补心丹等。
（三）疏肝养肝肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝司冲脉，冲为血海，为十二经之海。肝经绕阴器，抵小腹，过乳头，上颠顶。肝在妇女的生理活动中起重要作用。肝气平和，妇女经、孕、产、乳正常；反之则肝失条达，肝血不足，诸病丛生。因此，疏肝养肝是治疗妇科病的重要法则。在临床具体应用时，主要有疏肝解郁、养血柔肝、扶脾抑肝、疏肝清热利湿等。
1.疏肝解郁素性忧郁或七情内伤，使肝气郁结，治宜疏肝解郁，常用药有柴胡、郁金、 川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳等。常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。若郁久不解化火，出现肝郁化火证候，治宜疏肝解郁泻火。常用药有牡丹皮、桅子、黄苓、桑叶、夏枯草、菊花等。常用方如丹桅逍遥散。
2.养血柔肝肝体阴而用阳，经、孕、产、乳均以血为用，营阴不足，肝血衰少，治宜养血柔肝。常用药有白芍、枸杞子、桑棋、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸、当归。常用方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。若阴虚阳亢，则宜育阴潜阳，可加入石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母等潜阳之品。常用方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤等。
3.扶脾抑肝《难经•七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。” 肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。常用药有白术、茯苓、山药、白芍、陈皮等。常用方如痛泻要方。
4・疏肝清热利湿肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用药有龙胆草、车前子、黄苓、黄柏、桅子、泽泻、茵陈等。常用方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。
临床在运用疏肝养肝时，尤应注意疏肝不能过于香燥动阴，而调肝以柔养为本，以柔制刚。
（四）健脾和胃脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清，主统血。脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，冲脉又隶于阳明。若脾胃功能失常，则易导致妇科疾病。因此，健脾和胃也是治疗妇科疾病的重耍法则。在具体应用时，主要有健脾养血、健脾除湿、补气摄血、和胃降逆等。
1.健脾养血凡脾虚化源匮乏，气血虚弱，冲任血海空虚，治宜健脾以益气血生化之源。 常用药有党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪等健脾益气，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌，共奏气血双补之效。常用方如八珍汤、人参养荣丸等。
2.健脾除湿脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带，或泛溢肌肤或湿渗胞中，可发生带下病、胎水肿满、子肿；若湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫，可发生月经后期、闭经、不孕症等。治宜健脾除湿。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母等。常用方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤等。
3・补气摄血脾主中气，其气宜升。若脾虚气弱，统摄无权，则气不摄血，冲任不固，发生月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝等。治宜补气摄血。临床上需注意分清阴阳。若阴虚，治宜益气养阴止血。常用药有太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、 山茱萸等。常用方如生脉散、上下相资汤等。若脾阳虚，下焦虚寒，摄纳无权，治宜温阳益气摄血。常用药有高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜。常用方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤等。
4.和胃降逆胃主受纳水谷，胃气主降，以和为贵。胃寒、胃热或热邪耗伤胃阴，均可导致胃失和降而呕逆。治宜和胃降逆。常用药有温胃的砂仁、豆蔻、蕾香、吴茱萸、丁香、苏叶、 炮姜；清胃的竹茹、黄连、黄苓，以及养胃阴的石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根。常用方如香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤等。
二、调理气血妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母，两者相互协调，相互为用。妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，经、孕、产、乳正常。若气血失调，影响冲任，则导致妇科疾病。气血失调既是妇科疾病的病因病机，又常是妇科疾病的结果。因此，调理气血是治疗妇科疾病的重要法则。调理气血首先要分辨病在血还是在气，辨其虚、实、寒、热， 然后确定补、消、温、清等具体治法。一般来说，寒、热、湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。
（一）补益气血经、孕、产、乳以血为用，又易耗血，加之病因病机影响冲任，导致血海空虚，胞宫、胞脉、胞络失养或冲任匮乏；气随血泄，或脾气亏虚，冲任不固。治宜补益气血。
偏血虚者，治宜补血养血为主，佐以补气。常用补血药有当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。常用方如四物汤、胶艾四物汤。但妇女体质阴柔，补血药又多滋腻，若脾胃功能欠佳，往往难以消化吸收，此时则应用健脾益气以生化气血的间接补血法。常用方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤等。又因精血同源而互生，对于精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病，可补肾益精以生血。常用方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤及刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）等。
偏气虚者，治宜健脾补气，或补益肾气，佐以养血。常用药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。常用方如四君子汤。若中气下陷，治宜补中益气，升提固脱，常用方如补中益气汤、 举元煎等。
（二）理气行滞七情内伤易伤气，使气机不畅，郁滞不行，治宜行气（或疏肝）解郁，常用药有柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子等。常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等。若出现气机逆乱，多涉及肝、胃及冲脉，治宜行气降逆。常用药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。常用方如顺经汤、香砂六君子汤。
（三）活血化瘀血液浓度有所改变，呈现浓、黏、凝、聚状态，以致流行迟滞或渗出脉道之外而成离经之血，皆属于瘀。血瘀者治以活血化瘀。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、莞蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤均能引起血瘀，故临证时仍须细辨致瘀之因而调治，方能提高活血化瘀之功。若寒凝血瘀，则脉道收引，血行不畅，以致胞脉阻滞，治宜温经活血。常用方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。若热灼成瘀，治宜清热凉血化瘀，常用方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、 解毒活血汤等。若气虚血瘀，治宜益气化瘀，常用方如补阳还五汤、举元煎合失笑散等。若气滞血瘀，治宜行气活血化瘀，常用方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎等。
应用活血化瘀药物时，还应综合瘀血病变程度与患者体质情况进行筛选。活血化瘀药常根据其药物作用程度有和血、活血、破血之分。和血者系指有养血活血作用的药物，如当归、赤芍、 三七、鸡血藤等；活血者包括川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄等活血、行血、通瘀之品；破血者为有破血消㿂攻坚作用之品，如水蛭、虻虫、桃仁、 血竭、三棱、莪术、䗪虫之类。体虚或需长期服用活血、破血药时应注意攻补兼施。
《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者久则不消，则为积聚㿂瘕矣。”其指出了瘀血久积为㿂瘕之机理。临床上可出现子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块等，可在活血化瘀药中加入软坚散结消之品，如虫类化瘀药及三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等。
对于妊娠期使用活血化瘀药，《内经》虽然提出“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止” 的妊娠期用药原则，但大多认为凡祛瘀、破血药妊娠期应禁用或慎用。中药药理也证明孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎和致畸，故在孕期应慎用或禁用药性峻猛的化瘀药。但在妊娠期出现血瘀表现时，则要在辨证准确的基础上适当选用药性平和的活血化瘀药，如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。
（四）温经散寒寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络，引起经脉出现拘挛、蜷缩类病理改变，影响气血运行， 形成瘀血。治宜温经散寒。常用药物有桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。然而寒亦有内外、虚实之分，外寒、实寒从肌肤入侵或从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞。治宜温经散寒，活血化瘀。常用方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。若脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴寒内盛，冲任虚寒，治宜温肾扶阳或温补命门。又寒易与血结，影响气血运行及生化，可配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品。常用方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
若寒邪与风、湿之邪合并则风寒、寒湿为患，治当温经散寒与祛风、除湿法合用。
（五）清热凉血素体阳盛血热或感受热邪，或热邪入血，以致血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行者，治宜清热凉血。常用药有金银花、连翘、夏枯草、黄苓、黄连、桅子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、 白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。常用方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄苓四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。若热邪炽盛，可蕴积成毒，热毒与血结，治宜清热解毒，活血化瘀。常用药有虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲（山甲用代用品，下同）及蚤休。常用方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤等。
（六）祛湿化痰湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，聚而成痰，病程缠绵经久难愈。治宜祛湿化痰。湿邪亦有内、外之分，生于内者，多与机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常有关，或因气滞而津液环流受阻所致，故祛湿常与健脾、补肾、理气行滞法合用。湿又易于合邪和转化，如与寒并，则成寒湿；与毒邪相合，则为湿毒；湿郁日久化热，则为湿热；湿聚成痰，则属痰湿。治疗当分别予以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰之法。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱子菔等。代表方如止带方、革薜渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸等。
一、调理脏腑脏腑的功能活动是人体生命的根本。五脏之中，尤其重视肾、心、肝、脾在妇科的生理、病理中的重要地位和作用。肾藏精，主生殖，为冲任之本而系胞；心主神明，为五脏六腑之大主， 主血脉；肝藏血，主疏泄，司血海；脾主中气统血、摄血，又为气血生化之源而主司带脉，故和调肾、心、肝、脾是治疗妇科疾病的重要法则。具体治法要根据各脏功能的失常与所致妇科疾病的关系而和调之。
（一）滋肾补肾肾为先天之本，为人体生长发育和生殖之根本，肾又通过经络与胞宫相连。肾为水火之宅， 肾中阴阳既要充盛，又要相对的平衡协调，以维持肾气的旺盛和机体功能的正常。因此，滋肾补肾是妇科疾病最重要的治法。具体应用时，要辨明肾阴虚、肾阳虚、肾气虚，并据此选择滋养肾阴、温补肾阳和补益肾气等不同治法。
1.滋养肾阴肾阴不足或肾精亏损者，治宜滋养肾阴，填精益髓，补益冲任。常用药有熟地黄、枸杞子、制何首乌、山茱萸、女贞子、旱莲草、龟甲、桑椹。常用方如六味地黄丸、左归丸（饮）、养精种玉汤等。
若肾阴虚，阴不潜阳，阴虚阳亢，可佐以珍珠母、龙骨、牡蛎、鳖甲之类重镇潜阳之品；若阴虚生内热，治宜滋阴清热，可佐以地骨皮、麦冬、生地黄、玄参、知母养阴清热之品，所谓 “壮水之主，以制阳光”。若肾水虚不能上济心火，则心火亢盛，治宜滋阴清热，交通心肾，佐以百合、莲子心、灯心花、麦冬、五味子、夜交藤。
2.温补肾阳肾阳虚，命门火衰，上不能温暖脾土，下不能暖宫，治宜温补肾阳，补益冲任，所谓“益火之源，以消阴翳”。常用药有菟丝子、肉苁蓉、熟附子、肉桂、淫羊蕾、仙茅、
杜仲、巴戟天、鹿茸、紫石英、蛇床子、补骨脂、锁阳、鹿角霜、益智仁等。常用方如肾气丸、 右归丸（饮）、内补丸、艾附暖宫丸、真武汤、温胞饮等。
3.补益肾气肾精所化之气为肾气，若肾阳虚不能温煦肾精化生肾气，则导致肾-天癸-冲任-子宫的功能失调，治宜平调肾阴阳为主，选用能阴阳并补的药物，如菟丝子、肉苁蓉、巴戟天、枸杞子，并加入人参、黄芭、白术等益气之品，使阳生阴长，以后天养先天，则肾气自旺。常用方如肾气丸、寿胎丸、补肾固冲丸、归肾丸、大补元煎、毓麟珠、二仙汤等。
滋肾补肾是妇科主要治法，临证时要注意调补肾的阴阳平衡。正如《景岳全书•新方八阵》 指出：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭。”同时，因肾与肝精血相生，乙癸同源；肾与脾为先天、后天，互相滋生， 故要注意肾与肝、脾、气血、冲任的相互关系。
（二）养心安神心主神明，为君主之官，五脏六腑之大主，又主血脉，而胞脉者属心而络于胞中，故心在妇女生理活动中具有重要作用。因此，补益心血、宁心安神对女性月经周期调摄、胎元安固、妊育等起统摄作用。
1.养血安神素体阴血不足，心神失养不宁者，治宜养血安神。常用药有当归、丹参、枸杞子、女贞子、桑棋、茯神、酸枣仁、红花等。常用方包括四物汤、酸枣仁汤、归脾汤等。
2.清心安神若心火上炎，内扰神明，可出现心失所养，心神不宁，治拟清心、降火、安神。常用药有钩藤、莲子心、炒黄连、煅龙齿、茯神、生地黄。常用方包括二齿安神汤、天王补心丹等。
（三）疏肝养肝肝藏血，主疏泄，喜条达，恶抑郁。肝司冲脉，冲为血海，为十二经之海。肝经绕阴器，抵小腹，过乳头，上颠顶。肝在妇女的生理活动中起重要作用。肝气平和，妇女经、孕、产、乳正常；反之则肝失条达，肝血不足，诸病丛生。因此，疏肝养肝是治疗妇科病的重要法则。在临床具体应用时，主要有疏肝解郁、养血柔肝、扶脾抑肝、疏肝清热利湿等。
1.疏肝解郁素性忧郁或七情内伤，使肝气郁结，治宜疏肝解郁，常用药有柴胡、郁金、 川楝子、合欢皮、八月札、素馨花、玫瑰花、香附、青皮、佛手、枳壳等。常用方如四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等。若郁久不解化火，出现肝郁化火证候，治宜疏肝解郁泻火。常用药有牡丹皮、桅子、黄苓、桑叶、夏枯草、菊花等。常用方如丹桅逍遥散。
2.养血柔肝肝体阴而用阳，经、孕、产、乳均以血为用，营阴不足，肝血衰少，治宜养血柔肝。常用药有白芍、枸杞子、桑棋、女贞子、何首乌、当归、地黄、桑寄生、山茱萸、当归。常用方如杞菊地黄丸、调肝汤、一贯煎、四物汤。若阴虚阳亢，则宜育阴潜阳，可加入石决明、羚羊角、钩藤、天麻、珍珠母等潜阳之品。常用方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、三甲复脉汤等。
3.扶脾抑肝《难经•七十七难》指出：“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气。” 肝强脾弱，治宜扶脾抑肝。常用药有白术、茯苓、山药、白芍、陈皮等。常用方如痛泻要方。
4・疏肝清热利湿肝郁乘脾，脾虚湿盛，湿热互结；或肝经湿热下注冲任或任带二脉，治宜疏肝清热利湿。常用药有龙胆草、车前子、黄苓、黄柏、桅子、泽泻、茵陈等。常用方如龙胆泻肝汤、清肝止淋汤、四妙散。
临床在运用疏肝养肝时，尤应注意疏肝不能过于香燥动阴，而调肝以柔养为本，以柔制刚。
（四）健脾和胃脾为后天之本，气血生化之源。脾主运化、升清，主统血。脾与胃互为表里，胃主受纳水谷，冲脉又隶于阳明。若脾胃功能失常，则易导致妇科疾病。因此，健脾和胃也是治疗妇科疾病的重耍法则。在具体应用时，主要有健脾养血、健脾除湿、补气摄血、和胃降逆等。
1.健脾养血凡脾虚化源匮乏，气血虚弱，冲任血海空虚，治宜健脾以益气血生化之源。 常用药有党参、白术、茯苓、大枣、炙甘草、黄芪等健脾益气，辅以熟地黄、白芍、当归、制何首乌，共奏气血双补之效。常用方如八珍汤、人参养荣丸等。
2.健脾除湿脾主运化，若脾阳不振，水湿内停，下注损伤任、带，或泛溢肌肤或湿渗胞中，可发生带下病、胎水肿满、子肿；若湿聚成痰，壅滞冲任，闭塞子宫，可发生月经后期、闭经、不孕症等。治宜健脾除湿。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母等。常用方如完带汤、白术散、苍附导痰丸、二陈汤等。
3・补气摄血脾主中气，其气宜升。若脾虚气弱，统摄无权，则气不摄血，冲任不固，发生月经过多、崩漏、胎漏、产后血晕、产后恶露不绝等。治宜补气摄血。临床上需注意分清阴阳。若阴虚，治宜益气养阴止血。常用药有太子参、麦冬、五味子、山药、白芍、龟甲、知母、 山茱萸等。常用方如生脉散、上下相资汤等。若脾阳虚，下焦虚寒，摄纳无权，治宜温阳益气摄血。常用药有高丽参、党参、黄芪、白术、炙甘草、补骨脂、炮姜、艾叶、肉桂、熟附子、鹿角霜。常用方如举元煎、六味回阳饮、固本止崩汤、独参汤、参附汤等。
4.和胃降逆胃主受纳水谷，胃气主降，以和为贵。胃寒、胃热或热邪耗伤胃阴，均可导致胃失和降而呕逆。治宜和胃降逆。常用药有温胃的砂仁、豆蔻、蕾香、吴茱萸、丁香、苏叶、 炮姜；清胃的竹茹、黄连、黄苓，以及养胃阴的石斛、麦冬、天花粉、枇杷叶、芦根。常用方如香砂六君子汤、陈夏六君汤、理中汤、小半夏茯苓汤、橘皮竹茹汤等。
二、调理气血妇人以血为本，经、孕、产、乳以血为用。气为血之帅，血为气之母，两者相互协调，相互为用。妇女若气血和调，则五脏安和，冲任通盛，经、孕、产、乳正常。若气血失调，影响冲任，则导致妇科疾病。气血失调既是妇科疾病的病因病机，又常是妇科疾病的结果。因此，调理气血是治疗妇科疾病的重要法则。调理气血首先要分辨病在血还是在气，辨其虚、实、寒、热， 然后确定补、消、温、清等具体治法。一般来说，寒、热、湿邪主要引起血分病，七情内伤多引起气分病。
（一）补益气血经、孕、产、乳以血为用，又易耗血，加之病因病机影响冲任，导致血海空虚，胞宫、胞脉、胞络失养或冲任匮乏；气随血泄，或脾气亏虚，冲任不固。治宜补益气血。
偏血虚者，治宜补血养血为主，佐以补气。常用补血药有当归、白芍、熟地黄、黄精、阿胶、枸杞子、何首乌、龙眼肉、鸡血藤。常用方如四物汤、胶艾四物汤。但妇女体质阴柔，补血药又多滋腻，若脾胃功能欠佳，往往难以消化吸收，此时则应用健脾益气以生化气血的间接补血法。常用方如当归补血汤、人参养荣汤、滋血汤等。又因精血同源而互生，对于精亏血少所致的生殖功能衰退性疾病，可补肾益精以生血。常用方如归肾丸、大营煎、小营煎、调肝汤、养精种玉汤及刘奉五“四二五合方”（四物汤、二仙、五子衍宗丸合方）等。
偏气虚者，治宜健脾补气，或补益肾气，佐以养血。常用药有人参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药。常用方如四君子汤。若中气下陷，治宜补中益气，升提固脱，常用方如补中益气汤、 举元煎等。
（二）理气行滞七情内伤易伤气，使气机不畅，郁滞不行，治宜行气（或疏肝）解郁，常用药有柴胡、枳壳、香附、合欢皮、青皮、佛手、木香、天台乌药、川楝子等。常用方如逍遥散、四逆散、柴胡疏肝散等。若出现气机逆乱，多涉及肝、胃及冲脉，治宜行气降逆。常用药如沉香、降香、枳壳、厚朴、法半夏、苏子、枇杷叶、代赭石、柿蒂。常用方如顺经汤、香砂六君子汤。
（三）活血化瘀血液浓度有所改变，呈现浓、黏、凝、聚状态，以致流行迟滞或渗出脉道之外而成离经之血，皆属于瘀。血瘀者治以活血化瘀。常用药有丹参、赤芍、桃仁、红花、牡丹皮、莞蔚子、益母草、当归、川芎、川牛膝、王不留行、三棱、莪术、血竭、泽兰、刘寄奴、苏木、五灵脂、蒲黄、田七、延胡索、水蛭、大黄、虻虫、䗪虫、茜草、紫草等。寒凝、热灼、气滞、气虚或外伤均能引起血瘀，故临证时仍须细辨致瘀之因而调治，方能提高活血化瘀之功。若寒凝血瘀，则脉道收引，血行不畅，以致胞脉阻滞，治宜温经活血。常用方如桂枝茯苓丸、少腹逐瘀汤、生化汤。若热灼成瘀，治宜清热凉血化瘀，常用方如下瘀血汤、抵当汤、逐瘀止血汤、血府逐瘀汤、 解毒活血汤等。若气虚血瘀，治宜益气化瘀，常用方如补阳还五汤、举元煎合失笑散等。若气滞血瘀，治宜行气活血化瘀，常用方如膈下逐瘀汤、金铃子散、通瘀煎等。
应用活血化瘀药物时，还应综合瘀血病变程度与患者体质情况进行筛选。活血化瘀药常根据其药物作用程度有和血、活血、破血之分。和血者系指有养血活血作用的药物，如当归、赤芍、 三七、鸡血藤等；活血者包括川芎、红花、蒲黄、五灵脂、益母草、泽兰、乳香、没药、王不留行、姜黄等活血、行血、通瘀之品；破血者为有破血消㿂攻坚作用之品，如水蛭、虻虫、桃仁、 血竭、三棱、莪术、䗪虫之类。体虚或需长期服用活血、破血药时应注意攻补兼施。
《妇人大全良方》指出：“妇人腹中瘀血者久则不消，则为积聚㿂瘕矣。”其指出了瘀血久积为㿂瘕之机理。临床上可出现子宫内膜异位症、子宫肌瘤、盆腔炎性包块、陈旧性异位妊娠包块等，可在活血化瘀药中加入软坚散结消之品，如虫类化瘀药及三棱、莪术、昆布、猫爪草、浙贝母、海藻、荔枝核、鳖甲等。
对于妊娠期使用活血化瘀药，《内经》虽然提出“有故无殒，亦无殒也……衰其大半而止” 的妊娠期用药原则，但大多认为凡祛瘀、破血药妊娠期应禁用或慎用。中药药理也证明孕期使用某些活血化瘀药可致堕胎和致畸，故在孕期应慎用或禁用药性峻猛的化瘀药。但在妊娠期出现血瘀表现时，则要在辨证准确的基础上适当选用药性平和的活血化瘀药，如三七末、生蒲黄、五灵脂、地榆、丹参、茜草等。
（四）温经散寒寒邪客于冲任、胞宫、胞脉、胞络，引起经脉出现拘挛、蜷缩类病理改变，影响气血运行， 形成瘀血。治宜温经散寒。常用药物有桂枝、吴茱萸、艾叶、附子、肉桂、干姜、小茴香、花椒。然而寒亦有内外、虚实之分，外寒、实寒从肌肤入侵或从阴部上客，使脉道收引，血为寒凝，以致胞脉阻滞。治宜温经散寒，活血化瘀。常用方如《妇人大全良方》温经汤、《证治准绳》吴茱萸汤。若脏腑功能不足，生化失期，致阳虚阴寒内盛，冲任虚寒，治宜温肾扶阳或温补命门。又寒易与血结，影响气血运行及生化，可配伍补血活血稍加益气和温养冲任之品。常用方如《金匮要略》温经汤、艾附暖宫丸。
若寒邪与风、湿之邪合并则风寒、寒湿为患，治当温经散寒与祛风、除湿法合用。
（五）清热凉血素体阳盛血热或感受热邪，或热邪入血，以致血中蕴热，热伤冲任，迫血妄行者，治宜清热凉血。常用药有金银花、连翘、夏枯草、黄苓、黄连、桅子、黄柏、蒲公英、败酱草、鱼腥草、 白薇、紫花地丁、生地黄、牡丹皮、赤芍。常用方如清经散、清热固经汤、保阴煎、黄苓四物汤、清热调血汤、龙胆泻肝汤。若热邪炽盛，可蕴积成毒，热毒与血结，治宜清热解毒，活血化瘀。常用药有虎杖、败酱草、白花蛇舌草、野菊花、青天葵、半枝莲、土茯苓、紫花地丁、牡丹皮、桃仁、赤芍、毛冬青、益母草、大黄、炮山甲（山甲用代用品，下同）及蚤休。常用方如解毒活血汤、五味消毒饮、托里消毒散、大黄牡丹汤等。
（六）祛湿化痰湿性重浊、黏滞，易阻遏气机，聚而成痰，病程缠绵经久难愈。治宜祛湿化痰。湿邪亦有内、外之分，生于内者，多与机体水液代谢活动相关的脏腑功能失常有关，或因气滞而津液环流受阻所致，故祛湿常与健脾、补肾、理气行滞法合用。湿又易于合邪和转化，如与寒并，则成寒湿；与毒邪相合，则为湿毒；湿郁日久化热，则为湿热；湿聚成痰，则属痰湿。治疗当分别予以利水渗湿、清热利湿、化湿除痰之法。常用药有苍术、白术、茯苓、大腹皮、陈皮、扁豆、法半夏、白芥子、石菖蒲、胆南星、海藻、浙贝母、竹茹、莱子菔等。代表方如止带方、革薜渗湿汤、龙胆泻肝汤、苍附导痰丸、启宫丸等。
崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，前者称为“崩中”，后者称为“漏下”，由于二者常相互转化，故概称为崩漏，是月经周期、经期、经量严重紊乱的疾病。
“崩”首见于《素问・阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”“漏下”首见于《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者。”《诸病源候论•崩中候》云“忽然暴下，谓之崩中”，《诸病源候论•妇人杂病诸候》云“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，首次简要概括了崩中、漏下的病名含义。有关崩漏的范围，前人多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如《景岳全书。妇人规》
“崩漏不止，经乱之甚者也。”故本节将崩漏限定在月经病范围。
西医学无排卵性异常子宫出血可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
崩漏的病因较为复杂，但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。
1.血热素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。《傅青主女科•血崩》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”
2•肾虚禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，因而发生崩漏。若命门火衰，肾阳虚损，冲任不固，血失封藏，以致经血非时暴下或淋漓不尽。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。《兰室秘藏•妇人门》云： “妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”
3•脾虚忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。《妇科玉尺•崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”
4.血瘀情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽，又感受寒、热邪气， 寒凝血脉，或热灼津血而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。
崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机；如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中；又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。
【诊断】
1.病史
（1）既往多有月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经过多等病史。
（2）询问年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史。
（3）注意排除肝病、血液病、高血压、甲状腺、肾上腺、脑垂体病史。
2・症状月经无规律周期而妄行，或量多如山崩之状，或量少淋漓不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或出血时断时续，血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。
3.检查
（1）妇科检查出血来自子宫腔。注意生殖器官有无器质性病变。有无妊娠因素等。
（2）辅助检查
①超声检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。
②血液检查：如血常规、凝血功能检查等，以了解贫血程度并排除血液病。
③激素测定：血清雌、孕激素、垂体激素测定及甲状腺激素等测定。
④有性生活史者，应做妊娠试验以排除妊娠及其相关疾病。
⑤诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数天或出血6小时之内诊刮；对大出血，或淋漓不净，或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。
【鉴别诊断】
崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带、㿂瘕、外伤、全身出血性疾病等鉴别（表7-2）。
表7-2崩漏的鉴别诊断
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续表全身性疾病及其他疾病，如血液病，其他内分泌疾病，营养不良，心力衰竭，严重肝、肾功能障碍，生殖器官炎症，药物影响等，也可出现异常子宫出血，通过血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等辅助检查往往能发现基础疾病。
崩漏与其他妇科血证的鉴别有时较为困难，在详细询问病史的基础上，常需借助妇科检查和临床辅助检查，并行全面分析才能最终明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点崩漏辨证首先要根据出血的量、色、质辨明血证的属性，分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地黏稠多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色暗夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。
一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
（二）治疗原则临证治疗崩漏，应根据病情缓急和出血时间长短的不同，本着“急则治其标，缓则治其本” 的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。
1.塞流即止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子），以人参大补元气、摄血固脱，麦冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩。若见四肢厥逆、脉微欲绝等阳微欲脱之证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤（《校注妇人良方》人参、附子）加炮姜炭以回阳救逆，固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白穴。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓应按不同证型塞流与澄源并进，采用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀止血治之。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。
2・澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，一味固涩，致犯“虚虚实实”之戒。
3・复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时调补肝肾、补益心脾， 以资血之源，安血之室，调周固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，
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故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。
（三）应急处理暴崩之际，出血量多势急，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情和患者体质选择下列方法紧急止血。
1.补气摄血，固摄冲任以止崩前人有“留得一分血，便是留得一分气”之言，补气摄血止崩之法常用西洋参10g或独参汤水煎服。
2・温阳止崩崩证发作，暴下如注，血压下降，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝， 病情危急，需中西医结合抢救，中药可给予参附注射液静滴。
3・滋阴固气止崩急用生脉注射液或参麦注射液20mL加入5%葡萄糖液250mL静脉滴注。
4.祛瘀止崩瘀祛则血止，用于下血如注，夹有瘀血者。常用方法有：
①三七末3〜6g， 温开水冲服。
②云南白药1支，温开水冲服。
③宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次，温开水送服。
5.针灸止血艾灸百会，针刺大敦、隐白、断红穴。
6・西药或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克，或激素止血。对于反复发生崩漏者，务必行诊刮并送病理检查，及早排除子宫内膜癌的可能，以免贻误病情。
（四）分型论治（出血期）
崩漏出血阶段的中医药治疗，应塞流结合澄源。
1.血热证
（1）实热证主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，黄；舌红苔黄，脉滑数。
证候分析：阳盛血热，实热内蕴，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或淋漓不净；血热则色鲜红或深红；热灼阴津，则质稠或有血块；热性炎上，血行加速，充盈于面，故唇红目赤；热盛伤津，则烦热口渴，尿黄便结。舌脉均为实热之征。
治法：清热凉血，止血调经。
方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。
清热固经汤：黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草方中以龟甲、阿胶为君药，滋阴潜阳，补肾养血；生地黄、黄苓、栀子清热凉血，合地骨皮以增养阴、清热、凉血之力；藕节、地榆、棕榈炭功专清热凉血，收涩化瘀；牡蛎育阴潜阳；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药配伍，共奏清热凉血、止血调经之功。
若症见暴崩，发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿览清热解毒，凉血止血；若兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数者合用丹栀逍遥散；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方，酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。
（2）虚热证主耍证候：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，黄少，或大便干燥；舌质红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，阴虚血少，则量少淋漓，质地黏稠；心烦潮热，尿黄便结，舌红，苔薄黄，脉细数，均为虚热之征。
治法：养阴清热，止血调经。
方药：上下相资汤（《石室秘录》）。
上下相资汤：人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝方中熟地黄、山茱萸滋阴补肾为君；车前子强阴益精，牛膝补益肝肾，增益补肾之力；人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹益气、滋肺、降火，金水相资；佐以五味子，仿生脉散之意，益气养阴，清心安神。诸药配伍，共奏养阴清热、止血调经之功。
暴崩下血者，加仙鹤草、海螵蛸涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟甲、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞子、当归益气养血。
2・肾虚证
（1）肾阴虚证主要证候：经血非时而下量多或淋漓不净，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦; 舌质偏红，苔少，脉细数。
证候分析：肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，经量多或淋漓不净；阴虚生内热，热灼阴血，则血色鲜红，质稠；阴血不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣；阴精亏虚，外府不荣，作强无力，则腰膝酸软；水不济火，故心烦。舌红，苔少，脉细数，亦为肾阴亏虚之征。
治法：滋肾益阴，止血调经。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝合二至丸（见经期延长）。
左归丸：熟地黄山药枸杞子山茱萸川牛膝菟丝子鹿角胶龟甲胶方中重用熟地黄滋肾填精，大补真阴，为君药；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义；菟丝子益肝肾、强腰膝、健筋骨，俱为佐药。二至丸补益肝肾，滋阴止血。两方合而用之，共奏滋肾益阴、止血调经之功。
如胸胁胀痛者，加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干，眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦，寐差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者， 参照崩漏虚热证治疗。
（2）肾阳虚证主要证候：经血非时而下，出血量多或淋漓不净，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾阳虚弱，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，量多或淋漓；阳虚火衰，胞宫失煦，故经血色淡质清；肾阳虚，不能温煦，四末不温，故畏寒肢冷，面色晦暗； 肾阳虚衰，外府不荣，作强无力，则腰腿酸软；膀胱气化失常，则清长。舌脉均为阳虚失煦之征。
治法：温肾固冲，止血调经。
方药：右归丸（《景岳全书》）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。
右归丸：附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲方中以附子、淫羊藿、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓；臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、补骨脂滋阴益肾，养肝补脾；佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温肾固冲、止血调经之功。
若腰腿酸软，周身无力，加川续断益肾强腰；久崩不止，出血色淡，量多，宜加党参、黑荆芥、炙黄芪等益气固经。
3・脾虚证主要证候：经血非时而下，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色胱白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。
证候分析：脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止而成漏下；气虚火不足，故经血色淡而质薄；中气不足，清阳不升，故气短神疲；脾阳不振，则四肢不温，面色胱白；脾虚水湿不运，泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌淡，脉弱，均为脾虚阳气不足之征。
治法：补气升阳，止血调经。
方药：举元煎（见月经过多）合安冲汤（《医学衷中参西录》）加炮姜炭。
安冲汤：黄芪白术生地黄白芍续断海螺峭茜草龙骨牡蛎安冲汤与举元煎合用，方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气，健脾固摄，以治其本；白芍、生地黄、续断补肾固冲，敛阴止血，以治其标；佐以升麻升阳举陷，海螺峭、茜草、龙骨、 牡蛎、炮姜炭收涩止血。诸药合用，共奏补气升阳、止血调经之效。
久崩不止，症见头昏、乏力、心悸失眠者，酌加制何首乌、炒酸枣仁、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煅木香、枳壳宽中行气；崩中量多者，加侧柏叶、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。
4.血瘀证主要证候：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；或有小腹不适；舌质紫暗，苔薄白，脉涩或细弦。
证候分析：胞脉瘀滞，旧血不去，新血难安，故经血非时而下，离经之血时停时流，经血时来时止；冲任瘀阻，新血不生，故经血紫黑有块；瘀阻则气血不畅，故小腹不适。血色紫黑有块，舌紫暗，脉涩，均为有瘀之征。
治法：活血化瘀，止血调经。
方药：四草汤（《实用中医妇科方剂》）加三七、蒲黄。
四草汤：鹿衔草马鞭草茜草炭益母草方中鹿衔草、马鞭草清热利湿，化瘀止血，为君药；益母草活血调经，祛瘀生新，合三七、 蒲黄、茜草炭则活血化瘀、固冲止血之力增。诸药配伍，共奏活血化瘀、止血调经之功。
若崩漏患者月经久闭不行，超声提示子宫内膜较厚者，加花蕊石、马齿苋活血化瘀通经；少腹冷痛，经色暗黑夹块，为寒凝血瘀，加艾叶炭、炮姜炭温经涩血止血；血多者，加海蝶峭、仙鹤草、血余炭收涩止血；口干苦，血色红而量多，苔薄黄者，为瘀久化热，加炒地榆、贯众炭、 侧柏叶凉血止血；气血虚兼有瘀滞者，改用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附调补气血，化瘀生新。
（五）血止后治疗血止后的治疗是治愈崩漏的关键，应以复旧为主，结合澄源。
1.确定复旧的目标治疗崩漏应结合患者的年龄与生育情况来确定治疗所要达到的最终目
标。如治疗青春期崩漏的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛，逐渐建立规律的月经周期；治疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，阴阳平衡，恢复卵巢排卵功能与正常月经周期， 保持生殖功能正常；治疗围绝经期崩漏的目标则是重在控制出血，补益脾气，固摄经血，以后天养先天，促使肾、心、肝、脾功能协调，恢复阴阳平衡，延缓衰老进程。
2.辨证求因，循因论治寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧，可参照出血期各型辨证论治，但应除去相应止血药。同时应注意在崩漏发病过程中常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过程中除辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。一般说来，可在血止后根据患者不同的年龄阶段应用调整月经周期疗法。如青春期应因其肾气初盛，天癸刚至，冲任未实，胞宫发育尚欠，多以调补肝肾，佐以理气和血之法，方用大补元煎合二至丸等加减治疗；如周期测量基础体温，未见双相体温时，酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳，或用加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）化裁。育龄期则常见肝肾不足、心脾两虚、脾肾虚弱、心肾不交等证，治疗宜对应各种证候施治。若绝经前后期患者，则多肾衰，阴阳俱虚，兼夹阴虚火旺，阴虚阳亢，阴虚风动，以及夹瘀血、痰湿等证，治疗则根据其具体情况辨证施治。
3.调整月经周期法调整月经周期法简称“调周法”，各阶段用药的原则为：行经期着重活血调经，有利于经血排出；经后期着重补益肝肾，固护阴血，促进卵泡发育成熟和子宫内膜修复；经间期着重重阴转阳，促进排卵；经前期着重补肾助阳，维持黄体功能。一般连续治疗3 ~6 个周期，可逐渐建立规律的月经周期，恢复排卵功能。临床运用“调周法”时，应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和宁心安神为治疗大法，调周以治本。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）三七片每次2~6片，每日3次，口服。适用于血瘀证。
（2）云南白药每次0.25〜0. 5g，每日4次，温开水送服。适用于血瘀证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，温开水送服。适用于血热证。
2・针灸治疗
（1）体针取关元、三阴交、隐白、肾俞、足三里穴，根据不同病情采用补法或泻法，每天 1~2次，每次留针20 ~30分钟，10次为1疗程。
（2）艾灸取百会、大敦（双）、隐白（双）等穴，每次取2〜3穴，每穴灸5 ~7壮，7次为1疗程。
（3）耳针取内分泌、卵巢、子宫、皮质下等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4〜5穴， 每周2〜3次。
【临证要点】
崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的疑难急重病症。临证中要与月经不调、生殖器肿瘤、炎症、妊娠、产后等引起的如崩似漏的疾病相鉴别。
崩漏的主要病因是虚、热、瘀，三者可单独或复合成因，又互为因果；崩漏的病机主要是冲任不固，不能制约经血。崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。
崩漏治疗，首分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。出血期塞流辨证论治多以清热、益气、养阴、化瘀止血；血止后复旧固本仍须辨证论治治本调经。 又须按年龄不同论治，青春期、育龄期的崩漏，调经治本多需补肾宁心，疏肝健脾，调整月经周期；绝经前后期的崩漏，注意排除恶变，重在补益心脾养血善其后。
1.崩漏表现为子宫出血，诊断时必须排除与妊娠和产褥有关的出血病变及全身性和器质性疾患。
2.由于崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的病证，往往病程较长，新病常见血热证为主。无论实热或虚热，随着病情发展和迁延，出血量多或日久不净，常因伤及阴血而见气血两虚或气阴两伤。而漏下淋漓，又多合并瘀血阻滞，旧血不去，新血难安。故崩漏的病机特点是因果相干，气血同病，多脏受累，其势反复。因此，常常造成病势迁延而病情反复难愈。
3.本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性出血期热象不明显者，常采用塞流之法固冲止血。对绝经前后期血势汹涌者，应果断采用诊断性刮宫止血并排除子宫内膜恶性病变。 血势减缓后，则辨证求因，结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以补肾固冲，止血调经; 如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼有脾失统摄者，治以补肾滋肾，辅以补气摄血，养血调经；兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾，辅以疏肝清热，调经止血； 如出血淋漓，日久不净，超声提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者，为瘀血不去，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调整周期，促进排卵，恢复月经周期。
【预后与转归】
崩漏就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”（《景岳全书•妇人规》）。就其疗效而言，止血塞流稍易，调经复旧较难。正如《女科证治约旨》所谓： “崩中者势急症危，漏下者势缓症重，其实皆属危重之候。”崩漏属妇科危急重症，其预后与年龄与治疗有关。若治疗得当，青春期崩漏随性腺轴渐趋成熟，建立正常排卵的月经周期，预后较好；生育期患者大多可恢复或建立正常周期，预后较好；围绝经期患者随卵巢功能逐渐衰退而绝经，预后良好。若治疗不当，亦有少数育龄期患者出现子宫内膜不典型增生，有转化为子宫内膜癌的风险；围绝经期患者更应注意排除恶性病变。
【文献举要】
《女科经纶•崩带门》：经漏不止……前虽属热，下焦久脱，已化为寒。久沉久降，寒湿大胜，当急救之。
《丹溪心法•崩漏》：夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑，若气血调适，经下依时；若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然而下。谓之崩中漏下，治宜大补气血之药，奉养脾胃，微加镇坠心火之药。治其心，补阴泻阳，经自止矣。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血忽然大下不止，名为经崩。若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属热瘀；若日久不止，及去血过多而无块痛者，多系损伤冲任二经所致；更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者；有中气下陷不能固血者；有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。
【思考题】
1.简述崩漏的诊断与鉴别诊断。
2.简述崩漏的处理原则。“治崩三法”在临床上如何运用？
3.崩漏如何辨证论治？
“崩”首见于《素问・阴阳别论》：“阴虚阳搏谓之崩。”“漏下”首见于《金匮要略・妇人妊娠病脉证并治》：“妇人有漏下者，有半产后因续下血不绝者，有妊娠下血者。”《诸病源候论•崩中候》云“忽然暴下，谓之崩中”，《诸病源候论•妇人杂病诸候》云“非时而下，淋漓不断，谓之漏下”，首次简要概括了崩中、漏下的病名含义。有关崩漏的范围，前人多认为凡阴道下血证，其血势如崩似漏的皆属崩漏范围，至明代始有不同看法，如《景岳全书。妇人规》
“崩漏不止，经乱之甚者也。”故本节将崩漏限定在月经病范围。
西医学无排卵性异常子宫出血可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
崩漏的病因较为复杂，但可概括为热、虚、瘀3个方面。其主要发病机理是劳伤血气，脏腑损伤，血海蓄溢失常，冲任二脉不能约制经血，以致经血非时而下。
1.血热素体阳盛，肝火易动；或素性抑郁，郁久化火；或感受热邪，或过服辛温香燥助阳之品，热伏冲任，扰动血海，迫血妄行而成崩漏。素体阴虚，或久病失血伤阴，阴虚内热，虚火内炽，扰动血海，加之阴虚失守，冲任失约，故经血非时妄行；血崩失血则阴愈亏，冲任更伤，以致崩漏反复难愈。《傅青主女科•血崩》云：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也。”
2•肾虚禀赋不足，天癸初至，肾气稚弱，冲任未盛；育龄期因房劳多产伤肾，损伤冲任胞脉；绝经期天癸渐竭，肾气渐虚，封藏失司，冲任不固，不能调摄和制约经血，因而发生崩漏。若命门火衰，肾阳虚损，冲任不固，血失封藏，以致经血非时暴下或淋漓不尽。若肾阴亏损，则阴虚失守，虚火内生，扰动冲脉血海，迫血妄行而成崩漏。《兰室秘藏•妇人门》云： “妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也。”
3•脾虚忧思过度，或饮食劳倦损伤脾气，脾气亏虚，统摄无权，冲任失固，不能制约经血而成崩漏。《妇科玉尺•崩漏》云：“思虑伤脾，不能摄血，致令妄行。”
4.血瘀情志所伤，肝气郁结，气滞血瘀；或经期、产后余血未尽，又感受寒、热邪气， 寒凝血脉，或热灼津血而致血瘀，瘀阻冲任，旧血不去，新血难安，发为崩漏。也有因元气虚弱，无力行血，血运迟缓，因虚而瘀或久漏成瘀者。
崩漏为经乱之甚，其发病常非单一原因所致。如肝郁化火之实热，既有火热扰血，迫经妄行的病机，又有肝失疏泄，血海蓄溢失常的病机；如肝气乘脾，或肝肾亏虚，可有脾失统摄、肾失封藏而致冲任不固的病机夹杂其中；又如阴虚阳搏，病起于肾，而肾阴亏虚不能济心涵木，以致心火亢盛，肝肾之相火夹心火之势亦从而相煽，而成为心、脾、肝、肾同病的崩漏证。
【诊断】
1.病史
（1）既往多有月经先期、月经先后无定期、经期延长、月经过多等病史。
（2）询问年龄、孕产史、目前采取的避孕措施、激素类药物的使用史。
（3）注意排除肝病、血液病、高血压、甲状腺、肾上腺、脑垂体病史。
2・症状月经无规律周期而妄行，或量多如山崩之状，或量少淋漓不止。出血情况可有多种表现形式，如停经数月而后骤然暴下，继而淋漓不断；或淋漓量少累月不止，突然又暴下量多如注；或出血时断时续，血量时多时少。常常继发贫血，甚至发生失血性休克。
3.检查
（1）妇科检查出血来自子宫腔。注意生殖器官有无器质性病变。有无妊娠因素等。
（2）辅助检查
①超声检查：了解子宫大小及内膜厚度，排除妊娠、生殖器肿瘤或赘生物等。
②血液检查：如血常规、凝血功能检查等，以了解贫血程度并排除血液病。
③激素测定：血清雌、孕激素、垂体激素测定及甲状腺激素等测定。
④有性生活史者，应做妊娠试验以排除妊娠及其相关疾病。
⑤诊断性刮宫：可止血并明确诊断。对育龄期和绝经过渡期患者可在出血前数天或出血6小时之内诊刮；对大出血，或淋漓不净，或不规则出血者，可随时诊刮取子宫内膜病理检查，以明确有无排卵及排除子宫内膜恶性病变。
【鉴别诊断】
崩漏应与月经不调、胎漏、异位妊娠、产后出血、赤带、㿂瘕、外伤、全身出血性疾病等鉴别（表7-2）。
表7-2崩漏的鉴别诊断
续表全身性疾病及其他疾病，如血液病，其他内分泌疾病，营养不良，心力衰竭，严重肝、肾功能障碍，生殖器官炎症，药物影响等，也可出现异常子宫出血，通过血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图等辅助检查往往能发现基础疾病。
崩漏与其他妇科血证的鉴别有时较为困难，在详细询问病史的基础上，常需借助妇科检查和临床辅助检查，并行全面分析才能最终明确诊断。
【辨证论治】
（一）辨证要点崩漏辨证首先要根据出血的量、色、质辨明血证的属性，分清寒、热、虚、实。一般经血非时崩下，量多势急，继而淋漓不止，色淡，质稀多属虚；经血非时暴下，血色鲜红或深红，质地黏稠多属实热；淋漓漏下，血色紫红，质稠多属虚热；经来无期，时来时止，时多时少，或久漏不止，色暗夹血块，多属瘀滞。出血急骤多属气虚或血热，淋漓不断多属虚热或血瘀。
一般而言，崩漏虚证多而实证少，热证多而寒证少。即便是热亦是虚热为多，但发病初期可为实热，失血伤阴即转为虚热。
（二）治疗原则临证治疗崩漏，应根据病情缓急和出血时间长短的不同，本着“急则治其标，缓则治其本” 的原则，灵活掌握塞流、澄源、复旧三法。
1.塞流即止血。暴崩之际，急当止血防脱，首选补气摄血法。如用生脉散（《内外伤辨惑论》：人参、麦冬、五味子），以人参大补元气、摄血固脱，麦冬养阴清心，五味子益气生津、补肾养心、收敛固涩。若见四肢厥逆、脉微欲绝等阳微欲脱之证，则于生脉散中加附子去麦冬，或用参附汤（《校注妇人良方》人参、附子）加炮姜炭以回阳救逆，固脱止血。同时针刺人中、合谷、断红穴，艾灸百会、神阙、隐白穴。血势不减者，宜输血救急。血势渐缓应按不同证型塞流与澄源并进，采用健脾益气止血，或养阴清热止血，或养血化瘀止血治之。出血暂停或已止，则谨守病机，行澄源结合复旧之法。
2・澄源即正本清源，根据不同证型辨证论治。切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，一味固涩，致犯“虚虚实实”之戒。
3・复旧即固本善后，调理恢复。但复旧并非全在补血，而应及时调补肝肾、补益心脾， 以资血之源，安血之室，调周固本。视其病势，于善后方中寓治本之法。调经治本，其本在肾，
故总宜填补肾精，补益肾气，固冲调经，使本固血充，则周期可望恢复正常。
（三）应急处理暴崩之际，出血量多势急，急当“塞流”止崩，以防厥脱，视病情和患者体质选择下列方法紧急止血。
1.补气摄血，固摄冲任以止崩前人有“留得一分血，便是留得一分气”之言，补气摄血止崩之法常用西洋参10g或独参汤水煎服。
2・温阳止崩崩证发作，暴下如注，血压下降，胸闷泛恶，四肢湿冷，脉芤或脉微欲绝， 病情危急，需中西医结合抢救，中药可给予参附注射液静滴。
3・滋阴固气止崩急用生脉注射液或参麦注射液20mL加入5%葡萄糖液250mL静脉滴注。
4.祛瘀止崩瘀祛则血止，用于下血如注，夹有瘀血者。常用方法有：
①三七末3〜6g， 温开水冲服。
②云南白药1支，温开水冲服。
③宫血宁胶囊，每次2粒，每日3次，温开水送服。
5.针灸止血艾灸百会，针刺大敦、隐白、断红穴。
6・西药或手术止血主要是输液、输血补充血容量以抗休克，或激素止血。对于反复发生崩漏者，务必行诊刮并送病理检查，及早排除子宫内膜癌的可能，以免贻误病情。
（四）分型论治（出血期）
崩漏出血阶段的中医药治疗，应塞流结合澄源。
1.血热证
（1）实热证主要证候：经血非时暴下，或淋漓不净又时而增多，色深红或鲜红，质稠，或有血块；唇红目赤，烦热口渴，或大便干结，黄；舌红苔黄，脉滑数。
证候分析：阳盛血热，实热内蕴，热扰冲任，血海不宁，迫血妄行，故血崩暴下或淋漓不净；血热则色鲜红或深红；热灼阴津，则质稠或有血块；热性炎上，血行加速，充盈于面，故唇红目赤；热盛伤津，则烦热口渴，尿黄便结。舌脉均为实热之征。
治法：清热凉血，止血调经。
方药：清热固经汤（《简明中医妇科学》）。
清热固经汤：黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草方中以龟甲、阿胶为君药，滋阴潜阳，补肾养血；生地黄、黄苓、栀子清热凉血，合地骨皮以增养阴、清热、凉血之力；藕节、地榆、棕榈炭功专清热凉血，收涩化瘀；牡蛎育阴潜阳；生甘草清热解毒，调和诸药。诸药配伍，共奏清热凉血、止血调经之功。
若症见暴崩，发热，口渴，苔黄，脉洪大有力者，加贯众炭、蒲公英、马齿览清热解毒，凉血止血；若兼见胸胁乳房胀痛，心烦易怒，脉弦数者合用丹栀逍遥散；实热耗气伤阴，出现气阴两虚证者，合生脉散加沙参益气养阴；如实热已除，血减少而未止者，当根据证候变化塞流佐以澄源，随证遣方，酌加仙鹤草涩血止血，茜草、益母草化瘀止血。
（2）虚热证主耍证候：经血非时而下，量少淋漓，血色鲜红而质稠；心烦潮热，黄少，或大便干燥；舌质红，苔薄黄，脉细数。
证候分析：阴虚失守，冲任不固，故经血非时而下；阴虚生热，虚热扰血，热迫血行，阴虚血少，则量少淋漓，质地黏稠；心烦潮热，尿黄便结，舌红，苔薄黄，脉细数，均为虚热之征。
治法：养阴清热，止血调经。
方药：上下相资汤（《石室秘录》）。
上下相资汤：人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝方中熟地黄、山茱萸滋阴补肾为君；车前子强阴益精，牛膝补益肝肾，增益补肾之力；人参、沙参、玄参、麦冬、玉竹益气、滋肺、降火，金水相资；佐以五味子，仿生脉散之意，益气养阴，清心安神。诸药配伍，共奏养阴清热、止血调经之功。
暴崩下血者，加仙鹤草、海螵蛸涩血止血；淋漓不断者，加茜草、三七化瘀止血；心烦少寐者，加炒酸枣仁、柏子仁养心安神；烘热汗出，眩晕耳鸣者，加龟甲、龙骨育阴潜阳；血久不止，面色苍白，心悸气短，血色淡而质清者，加黄芪、枸杞子、当归益气养血。
2・肾虚证
（1）肾阴虚证主要证候：经血非时而下量多或淋漓不净，色鲜红，质稠；头晕耳鸣，腰膝酸软，或心烦; 舌质偏红，苔少，脉细数。
证候分析：肾阴亏虚，阴虚失守，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，经量多或淋漓不净；阴虚生内热，热灼阴血，则血色鲜红，质稠；阴血不足，不能上荣于脑，故头晕耳鸣；阴精亏虚，外府不荣，作强无力，则腰膝酸软；水不济火，故心烦。舌红，苔少，脉细数，亦为肾阴亏虚之征。
治法：滋肾益阴，止血调经。
方药：左归丸（《景岳全书》）去牛膝合二至丸（见经期延长）。
左归丸：熟地黄山药枸杞子山茱萸川牛膝菟丝子鹿角胶龟甲胶方中重用熟地黄滋肾填精，大补真阴，为君药；山药补脾益阴，滋肾固精；枸杞子补肾益精，养肝明目；山茱萸养肝滋肾，涩精敛汗；龟、鹿二胶，为血肉有情之品，峻补精髓，龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义；菟丝子益肝肾、强腰膝、健筋骨，俱为佐药。二至丸补益肝肾，滋阴止血。两方合而用之，共奏滋肾益阴、止血调经之功。
如胸胁胀痛者，加柴胡、香附、白芍疏肝解郁柔肝；咽干，眩晕者，加玄参、牡蛎、夏枯草养阴平肝清热；心烦，寐差者，加五味子、柏子仁、夜交藤养心安神；阴虚生热而热象明显者， 参照崩漏虚热证治疗。
（2）肾阳虚证主要证候：经血非时而下，出血量多或淋漓不净，色淡质清；畏寒肢冷，面色晦暗，腰腿酸软，清长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
证候分析：肾阳虚弱，肾气不足，封藏失司，冲任不固，故经血非时而下，量多或淋漓；阳虚火衰，胞宫失煦，故经血色淡质清；肾阳虚，不能温煦，四末不温，故畏寒肢冷，面色晦暗； 肾阳虚衰，外府不荣，作强无力，则腰腿酸软；膀胱气化失常，则清长。舌脉均为阳虚失煦之征。
治法：温肾固冲，止血调经。
方药：右归丸（《景岳全书》）去肉桂，加补骨脂、淫羊藿。
右归丸：附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲方中以附子、淫羊藿、鹿角胶为君药，温补肾阳，填精补髓；臣以熟地黄、枸杞子、山茱萸、山药、补骨脂滋阴益肾，养肝补脾；佐以菟丝子补阳益阴，固精缩尿；杜仲补益肝肾，强筋壮骨；当归养血和血，助鹿角胶以补养精血。诸药配合，共奏温肾固冲、止血调经之功。
若腰腿酸软，周身无力，加川续断益肾强腰；久崩不止，出血色淡，量多，宜加党参、黑荆芥、炙黄芪等益气固经。
3・脾虚证主要证候：经血非时而下，崩中暴下继而淋漓，血色淡而质薄；气短神疲，面色胱白，或面浮肢肿，四肢不温；舌质淡，苔薄白，脉弱或沉细。
证候分析：脾虚气陷，统摄无权，故忽然暴下，或日久不止而成漏下；气虚火不足，故经血色淡而质薄；中气不足，清阳不升，故气短神疲；脾阳不振，则四肢不温，面色胱白；脾虚水湿不运，泛溢肌肤，则面浮肢肿。舌淡，脉弱，均为脾虚阳气不足之征。
治法：补气升阳，止血调经。
方药：举元煎（见月经过多）合安冲汤（《医学衷中参西录》）加炮姜炭。
安冲汤：黄芪白术生地黄白芍续断海螺峭茜草龙骨牡蛎安冲汤与举元煎合用，方中人参、黄芪、白术、炙甘草补中益气，健脾固摄，以治其本；白芍、生地黄、续断补肾固冲，敛阴止血，以治其标；佐以升麻升阳举陷，海螺峭、茜草、龙骨、 牡蛎、炮姜炭收涩止血。诸药合用，共奏补气升阳、止血调经之效。
久崩不止，症见头昏、乏力、心悸失眠者，酌加制何首乌、炒酸枣仁、五味子养心安神；脘腹胀闷者，加黑荆芥、煅木香、枳壳宽中行气；崩中量多者，加侧柏叶、仙鹤草、血余炭敛阴涩血止血。
4.血瘀证主要证候：经血非时而下，时下时止，或淋漓不净，色紫黑有块；或有小腹不适；舌质紫暗，苔薄白，脉涩或细弦。
证候分析：胞脉瘀滞，旧血不去，新血难安，故经血非时而下，离经之血时停时流，经血时来时止；冲任瘀阻，新血不生，故经血紫黑有块；瘀阻则气血不畅，故小腹不适。血色紫黑有块，舌紫暗，脉涩，均为有瘀之征。
治法：活血化瘀，止血调经。
方药：四草汤（《实用中医妇科方剂》）加三七、蒲黄。
四草汤：鹿衔草马鞭草茜草炭益母草方中鹿衔草、马鞭草清热利湿，化瘀止血，为君药；益母草活血调经，祛瘀生新，合三七、 蒲黄、茜草炭则活血化瘀、固冲止血之力增。诸药配伍，共奏活血化瘀、止血调经之功。
若崩漏患者月经久闭不行，超声提示子宫内膜较厚者，加花蕊石、马齿苋活血化瘀通经；少腹冷痛，经色暗黑夹块，为寒凝血瘀，加艾叶炭、炮姜炭温经涩血止血；血多者，加海蝶峭、仙鹤草、血余炭收涩止血；口干苦，血色红而量多，苔薄黄者，为瘀久化热，加炒地榆、贯众炭、 侧柏叶凉血止血；气血虚兼有瘀滞者，改用八珍汤加益母草、鸡血藤、香附调补气血，化瘀生新。
（五）血止后治疗血止后的治疗是治愈崩漏的关键，应以复旧为主，结合澄源。
1.确定复旧的目标治疗崩漏应结合患者的年龄与生育情况来确定治疗所要达到的最终目
标。如治疗青春期崩漏的目标是使肾气充盛，冲任气血充沛，逐渐建立规律的月经周期；治疗育龄期崩漏的目标是使肾气平均，肝肾精血旺盛，阴阳平衡，恢复卵巢排卵功能与正常月经周期， 保持生殖功能正常；治疗围绝经期崩漏的目标则是重在控制出血，补益脾气，固摄经血，以后天养先天，促使肾、心、肝、脾功能协调，恢复阴阳平衡，延缓衰老进程。
2.辨证求因，循因论治寒热虚实均可导致崩漏，针对病因病机进行辨证论治以复旧，可参照出血期各型辨证论治，但应除去相应止血药。同时应注意在崩漏发病过程中常因病机转化而气血同病，多脏受累，甚而反果为因，故在治疗过程中除辨证求因、审因论治外，更要抓住本病肾虚为主的基本病机，始终不忘补肾治本调经。一般说来，可在血止后根据患者不同的年龄阶段应用调整月经周期疗法。如青春期应因其肾气初盛，天癸刚至，冲任未实，胞宫发育尚欠，多以调补肝肾，佐以理气和血之法，方用大补元煎合二至丸等加减治疗；如周期测量基础体温，未见双相体温时，酌加巴戟天、肉苁蓉、补骨脂等温补肾阳，或用加减苁蓉菟丝子丸（《中医妇科治疗学》）化裁。育龄期则常见肝肾不足、心脾两虚、脾肾虚弱、心肾不交等证，治疗宜对应各种证候施治。若绝经前后期患者，则多肾衰，阴阳俱虚，兼夹阴虚火旺，阴虚阳亢，阴虚风动，以及夹瘀血、痰湿等证，治疗则根据其具体情况辨证施治。
3.调整月经周期法调整月经周期法简称“调周法”，各阶段用药的原则为：行经期着重活血调经，有利于经血排出；经后期着重补益肝肾，固护阴血，促进卵泡发育成熟和子宫内膜修复；经间期着重重阴转阳，促进排卵；经前期着重补肾助阳，维持黄体功能。一般连续治疗3 ~6 个周期，可逐渐建立规律的月经周期，恢复排卵功能。临床运用“调周法”时，应根据患者的证候与体质特点，辨病与辨证结合，因人、因证、因时制宜，以补肾、养肝、扶脾和宁心安神为治疗大法，调周以治本。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）三七片每次2~6片，每日3次，口服。适用于血瘀证。
（2）云南白药每次0.25〜0. 5g，每日4次，温开水送服。适用于血瘀证。
（3）宫血宁胶囊每次2粒，每日3次，温开水送服。适用于血热证。
2・针灸治疗
（1）体针取关元、三阴交、隐白、肾俞、足三里穴，根据不同病情采用补法或泻法，每天 1~2次，每次留针20 ~30分钟，10次为1疗程。
（2）艾灸取百会、大敦（双）、隐白（双）等穴，每次取2〜3穴，每穴灸5 ~7壮，7次为1疗程。
（3）耳针取内分泌、卵巢、子宫、皮质下等穴，可用耳穴埋针、埋豆，每次选用4〜5穴， 每周2〜3次。
【临证要点】
崩漏是月经周期、经期、经量严重紊乱的疑难急重病症。临证中要与月经不调、生殖器肿瘤、炎症、妊娠、产后等引起的如崩似漏的疾病相鉴别。
崩漏的主要病因是虚、热、瘀，三者可单独或复合成因，又互为因果；崩漏的病机主要是冲任不固，不能制约经血。崩漏病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。
崩漏治疗，首分出血期与血止后，按标本缓急灵活运用“塞流”“澄源”“复旧”三法。出血期塞流辨证论治多以清热、益气、养阴、化瘀止血；血止后复旧固本仍须辨证论治治本调经。 又须按年龄不同论治，青春期、育龄期的崩漏，调经治本多需补肾宁心，疏肝健脾，调整月经周期；绝经前后期的崩漏，注意排除恶变，重在补益心脾养血善其后。
1.崩漏表现为子宫出血，诊断时必须排除与妊娠和产褥有关的出血病变及全身性和器质性疾患。
2.由于崩漏是月经周期、经期和经量严重紊乱的病证，往往病程较长，新病常见血热证为主。无论实热或虚热，随着病情发展和迁延，出血量多或日久不净，常因伤及阴血而见气血两虚或气阴两伤。而漏下淋漓，又多合并瘀血阻滞，旧血不去，新血难安。故崩漏的病机特点是因果相干，气血同病，多脏受累，其势反复。因此，常常造成病势迁延而病情反复难愈。
3.本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，在急性出血期热象不明显者，常采用塞流之法固冲止血。对绝经前后期血势汹涌者，应果断采用诊断性刮宫止血并排除子宫内膜恶性病变。 血势减缓后，则辨证求因，结合澄源。如属肾气不足，肾阳虚弱者，治以补肾固冲，止血调经; 如属肾阴亏虚，虚火内炽者，治以滋肾养阴，止血调经。以上两证兼有脾失统摄者，治以补肾滋肾，辅以补气摄血，养血调经；兼有肝郁血热者，治以补肾滋肾，辅以疏肝清热，调经止血； 如出血淋漓，日久不净，超声提示子宫内膜仍厚达0.8cm以上者，为瘀血不去，新血难安，治以活血祛瘀，止血调经。止血后，根据患者不同年龄运用中药调整周期，促进排卵，恢复月经周期。
【预后与转归】
崩漏就病之新久而言，“暴崩者，其来骤，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦难”（《景岳全书•妇人规》）。就其疗效而言，止血塞流稍易，调经复旧较难。正如《女科证治约旨》所谓： “崩中者势急症危，漏下者势缓症重，其实皆属危重之候。”崩漏属妇科危急重症，其预后与年龄与治疗有关。若治疗得当，青春期崩漏随性腺轴渐趋成熟，建立正常排卵的月经周期，预后较好；生育期患者大多可恢复或建立正常周期，预后较好；围绝经期患者随卵巢功能逐渐衰退而绝经，预后良好。若治疗不当，亦有少数育龄期患者出现子宫内膜不典型增生，有转化为子宫内膜癌的风险；围绝经期患者更应注意排除恶性病变。
【文献举要】
《女科经纶•崩带门》：经漏不止……前虽属热，下焦久脱，已化为寒。久沉久降，寒湿大胜，当急救之。
《丹溪心法•崩漏》：夫妇人崩中者，由脏腑伤损，冲任二脉气血俱虚故也。二脉为经脉之海，血气之行，外循经络，内荣脏腑，若气血调适，经下依时；若劳动过极，脏腑俱伤，冲任之气虚，不能制约其经血，故忽然而下。谓之崩中漏下，治宜大补气血之药，奉养脾胃，微加镇坠心火之药。治其心，补阴泻阳，经自止矣。
《医宗金鉴•妇科心法要诀》：妇人经行之后，淋漓不止，名曰经漏；经血忽然大下不止，名为经崩。若其色紫黑成块，腹胁胀痛者，属热瘀；若日久不止，及去血过多而无块痛者，多系损伤冲任二经所致；更有忧思伤脾，脾虚不能摄血者；有中气下陷不能固血者；有暴怒伤肝，肝不藏血而血妄行者。
【思考题】
1.简述崩漏的诊断与鉴别诊断。
2.简述崩漏的处理原则。“治崩三法”在临床上如何运用？
3.崩漏如何辨证论治？
凡于行经期前后或正值经期，周期性反复出现乳房胀痛、泄泻、肢体浮肿、头痛、头晕、吐衄、口舌糜烂、疹块瘙痒、情志异常或发热等一系列症状者，称为“经行前后诸病”。上述症状可单独出现，也可二三症同见，多在月经前1~2周出现，月经来潮后症状即减轻或消失。经行前后诸病可表现在皮肤或脏腑，可出现于头面、四肢及全身，症状多变，临证应重视整体观，不可以偏概全；也应重视情志因素的重要影响，通过诊治调畅达到“形”与“神”的和谐统一。
病因病机：本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、 脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是经行前后诸病的主要病机：
①肝气郁滞：素有抑郁，情志不畅，肝气不舒， 或恚怒伤肝，肝失条达冲和之性，复因经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。
②脾肾阳虚：肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或素体脾虚， 经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛溢肌肤则致经行浮肿。
③血虚肝旺：素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚生风，搏于肌肤，则出现经行风疹块。 阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。
④血瘀痰浊：经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，或因素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。
类证鉴别：
①乳癖：乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或铝靶检查有助于鉴别诊断。
②外感头痛：经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，无月经周期性发病特点。
③脏躁：妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
辨证论治：
①辨证要点：本病证情复杂，应根据主证的性质、部位、特点，参考月经的期、 量、色、质，结合全身症状及舌脉，综合分析。
②治疗原则：本病的治疗重在补肾、健脾、疏肝、调理气血。治疗分两步，经前、经期重在辨证基础上控制症状，平时辨证论治以治本。
一、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛”。
西医学经前期综合征出现的乳房胀痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
经行乳房胀痛的发生，与肝、肾、胃关系密切。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内，故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余。因此，本病主要由肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，“不通则痛”；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。
1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。
2•肝肾亏虚素体阴虚，或久病失血伤阴，经行则阴血易虚，肝肾精血益感不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。
【诊断】
1.病史有长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病、不孕或脾虚胃弱病史。
2.症状经期或行经前后，出现乳房胀痛或乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经净后逐渐消失。连续2个月经周期以上，伴随月经周期呈规律性发作。
3.检查
（1）体格检查经行前双侧乳房胀满，可有触痛，经后消失。乳房无肿块，皮色不改变。
（2）妇科检查盆腔器官无异常。
（3）辅助检查钥靶检查、乳腺超声检查或红外线扫描无明显器质性病变。实验室检查可能有催乳素水平增高或雌激素水平相对偏高，孕激素水平偏低。
【鉴别诊断】
1.乳癖以无痛性乳房肿块为主要症状，行经后不消失，多为单侧，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液。铝靶检查、乳腺超声检查有助于鉴别诊断。经行乳房胀痛则表现为经期或行经前后乳房胀痛，经净后逐渐消失。伴随月经周期呈规律性发作。双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块。
2・乳岩早期无痛，单发小肿块，质硬不易推动，无周期性发作特点。晚期常伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。乳房可扪及肿块，有压痛。钥靶检查或乳腺超声检查可鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行乳房胀痛，有虚实之殊，应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行辨证。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（二）治疗原则治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，疼痛拒按，甚则痛不可触衣；经行不畅，经色暗红，经前或经期小腹胀痛；胸胁胀满，精神抑郁，时叹息；舌红，苔薄白，脉弦。
证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，故乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经前或经期小腹胀痛，经行不畅， 色暗红；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；肝失条达，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦， 均为肝气郁结之征。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子。
柴胡疏肝散：柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草方中柴胡疏肝解郁调经；枳壳、香附、陈皮理气行滞消胀，白芍、炙甘草缓急止痛，川芎行血中之气，配以王不留行、川楝子行气通络止痛。全方合用，能疏肝之郁，通乳之络，故乳房胀痛可消。
若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、橘核、生牡蛎以通络散结；情绪抑郁，闷闷不乐者， 加醋香附、合欢皮、郁金；少腹胀痛者，加延胡索、台乌药；若肝郁化热者，症见月经先期，量多，色红，质稠，有血块，心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数，治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
2 •肝肾亏虚证
主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块；月经量少，色淡，两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。
证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳房作胀作痛，乳房按之柔软无块；阴血虚，冲任血少， 故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目，则两目干涩；阴虚液耗，津不上承，且有虚火，则咽干口燥。舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋肾养肝，通络止痛。
方药：一贯煎（《续名医类案》）加麦芽、鸡内金。
一贯煎：沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气；加麦芽、鸡内金和胃通乳络。诸药配伍，共奏滋肾养肝、通络止痛之功。
若乳胀者，加路路通、橘核；胀甚者，加丹参、郁金。
【其他疗法】
针灸治疗取膻中、乳根、期门、肩井等穴，肝气郁结加膻中、内关；肝肾亏虚加三阴交、 阴谷。
【临证要点】
本病属于西医经前期综合征范畴。是妇女常见病证，多可因之而不孕。其病机特点与肝、 胃、肾经密切相关。经行乳房胀痛诊断要点为每值经前、经期或经后乳房作胀，并呈周期性反复出现。应排除“乳癖”和“乳岩”。
应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉辨虚实。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
【预后与转归】
本病早期治疗，正气较强者，一般预后良好。若病情较重，正气虚弱，部分患者治愈后容易随月经反复发作。
【文献举要】
《上海老中医经验选编•陈大年医案》：经前乳胀的病机，主要为肝郁，盖肝为将军之官，性喜条达，如受情志刺激，肝气郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，于是肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属肝，乳房属胃，故症见乳头疼痛，乳房作胀。肝气郁结和乳胀有着密切关系。
【思考题】
简述经行乳房胀痛的辨证治疗。
二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。《张氏医通•妇人门》有“经行辄头疼”的记载。
经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、 炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切的关系。
西医学经前期综合征出现头痛者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经与督脉会于颠，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足， 故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养，均可在经行前后引起头痛。
1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰清窍而经行头痛。
2.血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期遇寒饮冷， 血为寒凝，或跌仆外伤，瘀血内阻。经行时气血下注于胞宫，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，“不通则痛”，因而经行头痛。
3.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精亏血虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。
【诊断】
1.病史有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。
2・症状每逢经期或行经前后，即出现明显头痛，周期性反复发作，经后头痛渐消失。头痛部位可在前额、颠顶或头部一侧，疼痛性质可为掣痛、刺痛、胀痛、空痛、隐痛或绵绵作痛， 严重者剧痛难忍。
3.检查
（1）妇科检查无异常。
（2）辅助检查可行CT检查排除颅脑占位性病变，也可排除颈椎病变。
［鉴别诊断）
1.经行外感头痛经行期间感受风寒或风热之邪所致头痛，虽可见头痛不适，但临床上必
有表证可辨，如恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等，其发病与月经周期无关。
2•脑瘤头痛不随月经周期呈规律性发作，并有脑部受压所致肢体麻木、瘫痪，借助头部 GT及神经系统检查可鉴别诊断。
3・偏头风头痛或左或右，反复发作，来去突然，疼痛剧烈，与月经周期无明显关系。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以头痛伴随月经周期发作为特点，临床应以头痛时间、性质、部位辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
（二）治疗原则以调理气血，通经活络为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
（三）分型论治
1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛；头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于颠，而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，为肝热炽盛之征。
治法：清热平肝，息风止痛。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。
羚角钩藤汤：羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草方中以羚羊角、钩藤平肝清热，息风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；贝母、竹茹清热化痰；生地黄、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴息风之功效。
若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泻肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。
2.血瘀证
主要证候：每逢经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺；经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌紫暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩。
证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停， 络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫暗有块，小腹疼痛拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之征。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤（《医林改错》）。
通窍活血汤：赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣调和营卫。全方共奏调气活血、化瘀通络之功。
3.血虚证
主要证候：经期或经后，头痛头晕，绵绵作痛；月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：素体血虚，经期或经后血更虚，血不上荣，清窍失养，故令头痛头晕，绵绵作痛；血虚冲任不足，则经量少，色淡质稀；血虚心神失养，故心悸少寐，神疲乏力。面色苍白。 舌淡，苔薄，脉细弱，乃为血虚之征。
治法：养血益气，活络止痛。
方药：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、枸杞子、何首乌。
八珍汤：当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地黄、枸杞子、何首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、 炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神；蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。头痛日久，加鹿角片、炙龟甲以填精益髓。
【其他疗法】
针灸治疗取头维、百会、风池、太阳、合谷、足三里、三阴交等穴。肝火加肝俞、行间、 合谷；血虚加关元、气海。
【临证要点】
本病是伴随月经周期出现以头痛为特征的病证，严重者剧痛难忍，月经后症状消失。其疼痛部位有侧头痛、前头痛、后头痛之分，一般以侧头痛为多见。多与妇人腹痛、经行腹痛等病兼见。可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。可行CT检查排除颅脑占位性病变和颈椎病变。
临床应以疼痛时间、疼痛性质辨其虚实。根据疼痛部位辨其所属脏腑、经络。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
治疗以调理气血为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
临床用药时可适当加入引经药。如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳， 加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴，加藁本、吴茱萸、川芎；后头痛属太阳，加羌活、独活、藁本。痛时昏重，呕恶痰涎，加半夏、天麻、苍术、制胆星；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸、细辛、鹿角片、肉桂。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外，选方用药时须注意宜忌。头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。亦可采用阶段性的治疗方法，即平时以疏肝、健脾、固肾为法，随症加减用药，实证经行头痛于经前期及行经初期以疏肝平肝或通窍活血为正治之法。经期因经事既行，头痛往往逐渐缓解，可活血调经，加三七粉、丹参以利经血畅行。虚证经行头痛，重在平时调补气血。
【预后与转归】
本病治疗得当，经行头痛可消失，预后良好。
【文献举要】
《张氏医通•妇人门》：每遇经行辄头疼，气满，心下怔忡，饮食减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。
【思考题】
试述经行头痛的辨证要点。
三、经行眩晕每值经期或经行前后，出现头晕目眩、视物昏花为主的病证，并随月经周期发作者，称为 “经行眩晕”。
西医学经前期综合征出现眩晕者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是精血衰少或痰浊上扰。精血衰少，经行之后精血更虚，头脑清窍失养； 或痰浊之邪，上扰清窍。常见病因有气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰。
1.气血虚弱素体虚弱，或大病久病，气血亏耗，或脾虚化源不足，以致气血虚弱。经期气血下注冲任，气血更虚，脑络清窍失养，遂致眩晕发作。
2.阴虚阳亢素体肝肾亏损，精血不足，或产乳众多，或久病大病，精血耗伤，肾阴亏损。 经期阴血下注冲任，精血益虚，肾阴更亏，肝阳上亢，上扰清窍，遂致眩晕发作。
3 ・痰浊上扰素体痰湿内盛，或脾虚运化失职，痰湿内生，滞于冲任。经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰浊上扰清窍，遂发生眩晕。
【诊断】
1.病史可有素体虚弱或慢性疾病史。
2・症状经期或经行前后，出现头晕目眩，视物昏花，轻者瞬间即止，重者须闭目自持， 如坐舟车，旋转不定，甚或不能站立，月经过后，眩晕停止。下次经期又再次发作，随月经周期反复出现。
3.检查应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
【鉴别诊断】
1.内科眩晕表现为有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关。
2.耳、颈椎疾病所致的眩晕常与体位改变有关，与月经周期无关，X线或头部CT及脊椎
检查有异常表现
【辨证论治】
（一）辨证要点经行眩晕有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。
（二）治疗原则治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳，或燥湿化痰以清利空窍。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主耍证候：经期或经后，头晕目眩；月经量少，色淡质稀，少腹绵绵作痛；神疲肢倦，怔忡心悸；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体虚弱，气血不足，经血泄后，气血更虚，脑髓失于充养，故头晕目眩；气虚血少，冲任不足，故月经量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故经行少腹绵绵作痛；气虚则神疲肢倦；血不养心，则怔忡心悸。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血虚弱之征。
治法：益气养血，调经止晕。
方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加熟地黄、制何首乌、枸杞子。
归脾汤：人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣方中人参、炒黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归养血，茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香、生姜、大枣理气和胃，使脾气健运，气血化源充足，眩晕自愈。
2.阴虚阳亢证
主要证候：经前或经期，头晕目眩；月经量少，色鲜红；心烦易怒，腰酸腿软，口燥咽干， 颧赤唇红，大便干结；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：肾阴虚于下，肝阳浮于上，经行气血下注，冲气偏旺，冲气夹风阳上逆，上扰清窍，故头晕目眩；阴亏血少，故经血量少；血被热灼，故经色鲜红；阳亢肝郁，气机不利，故心烦易怒；阴虚精损及肾，故腰酸腿软；阴虚内热，故口燥咽干；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚肠燥，故大便干结。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之征。
治法：滋阴潜阳，息风止晕。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。
天麻钩藤饮：天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神方中天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄苓清肝泻火，益母草入血分以清风热，川牛膝引热下行，夜交藤、茯神宁心安神。
3.痰浊上扰证
主要证候：经前或经期，头重眩晕；平日带下量多，色白质黏，月经量少，色淡；胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽；舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
证候分析：痰浊内蕴，阻碍气机，经前冲气偏旺，冲气夹痰浊上逆，蒙蔽清窍，故头重眩晕；痰浊阻于冲任，气血运行不畅，故月经量少，色淡；痰浊下注，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质黏；痰滞中焦，脾阳受困，运化不良，故胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑，也为痰浊之征。
治法：燥湿化痰，息风止晕。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加胆南星、白蒺藜。
半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣方中二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻息风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，生姜、大枣调和营卫。
若痰郁化火，症见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄苓、竹茹以清热涤痰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气血虚弱证
（2）杞菊地黄丸每次9g，每日2次，口服。适用于阴虚阳亢证。
（3）二陈丸每次9g，每日2~3次，饭后服用。适用于痰浊上扰证。
Z针灸治疗
（1）体针
①气血虚弱证：治以益气养血。取穴风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海。
②阴虚阳亢证：治以育阴潜阳。取穴太冲、行间、风池、百会、合谷。
③痰浊上扰证：治以化湿涤痰。取穴中脘、解溪、内关、足三里。
（2）耳针取穴额、枕、太阳、皮质下、耳尖、神门。
（3）头针取穴感觉区上1/5，血管舒缩区上1/2。前头痛者加感觉区下2/5，后头痛、头顶痛者不加配穴。
【临证要点】
本病以经行头晕目眩，视物昏花，伴随月经周期而发作为临床特征。轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止。下次经行又再次发作，随月经周期反复出现。多与肾虚、血虚的月经后期、月经过少等病兼见。可有素体虚弱或慢性疾病等病史。必要时应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
经行眩晕的辨证要点有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳， 或燥湿化痰以清利空窍。
【预后与转归】
本病辨证治疗，一般预后良好。若病情较重，部分患者治愈后容易随月经周期反复发作。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•经行头重目暗方论》：足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重，五脏之精华皆注于目，白属肺，黑属肝，眼胞属脾，神水属肾，锐眦属心。脾虚则水谷不能运化，诸经无以秉藉，是以目暗而无光也。
《临证指南医案•眩晕》：经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入。
【思考题】
经行眩晕的辨证要点和治疗方药是什么？
四、经行浮肿每逢月经前后，或正值经期，头面、四肢浮肿者，称为经行浮肿。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”，《竹林女科》谓“经来浮肿”。
西医学经前期综合征出现浮肿者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多因素体脾肾阳虚，正值经期，气血下注冲任胞宫，脾肾愈虚，水湿不运；或气滞更甚，水湿泛溢肌肤而水肿。
1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，伤及脾肾，经前气血下注胞宫，脾肾益虚，阳气不运，
水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。
2.气滞湿阻素性抑郁或恚怒过度，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，经水将行，气血下注，冲任血壅气滞，气机升降失常，水湿宣泄不利，溢于肌肤，遂致水肿。
【诊断】
1.病史过度劳累或七情内伤史。
2.症状头面、四肢浮肿伴随月经周期而发作，经净则逐渐消失。
3.检查
（1）全身检查浮肿程度一般较轻，多出现在头面四肢。
（2）妇科检查无器质性病变。
（3）辅助检查
①血清E2、催乳素（PRL）水平正常或增高，或E2与P比值失调。
②肝肾功能、血浆蛋白检查均正常。
③尿常规检查正常。
【鉴别诊断】
1.肝源性浮肿多有肝病史，多在肝病晚期出现，常伴腹水，辅助检查示肝功能异常。发病与月经周期无关。
2•肾源性浮肿有肾功能不全病史，水肿程度较重，辅助检查示肾功能异常。发病与月经周期无关。
3.甲状腺功能减退有甲状腺功能不全病史，辅助检查示甲状腺功能异常。发病与月经周期无关。
4.营养不良性浮肿有营养不良病史，发作具有全身性，辅助检查示血浆蛋白含量低。发病与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病重在辨虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行浮肿，脘闷胁胀， 则为气滞湿阻之证。
（二）治疗原则脾肾阳虚证者，治以温肾健脾，利水消肿。气滞湿阻证者，治以行气化湿利水，谨防专投攻逐峻利之品，更伤正气。
（三）分型论治
1.脾肾阳虚证主要证候：经行面浮肢肿，按之没指；经行量多，色淡质薄；腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄；舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细。
证候分析：脾肾阳虚，水湿泛溢，则见面浮肢肿，按之没指；脾虚失运，则腹胀纳减，大便澹薄；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细，为阳虚不足之征。
治法：温肾化气，健脾利水。
方药：肾气丸（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）。
肾气丸：桂枝附子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻苓桂术甘汤：茯苓白术桂枝甘草方中地黄、山茱萸滋阴补肾填精；泽泻、茯苓、牡丹皮、白术、甘草补脾益肾，运化水湿; 附子、肉桂、桂枝补肾温阳以化气行水。两方合用，共奏温肾健脾、化气利水之功。临证时适当加活血调经之品，如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。
2.气滞湿阻证
主要证候：经行面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色暗红，或夹小血块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肝郁，气机本滞，经行气血下注，冲任气血壅盛，气机更加不畅，气滞则水湿宣泄不利，泛溢肌肤，故面浮肢肿；气机不利，肝气不舒，故脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满；气滞冲任血行不畅，故月经量少；气滞血瘀，故经色暗红，或有小血块。苔白腻，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：八物汤（《济阴纲目》）去熟地黄，加茯苓皮、泽兰。
八物汤：当归川芎白芍熟地黄延胡索川楝子木香槟榔方中四物汤养血活血，延胡索行血中之滞；川楝子、木香疏肝理气，使气行血畅。槟榔、茯苓皮行气利水化湿；泽兰活血利水消肿。诸药合用，共奏理气行滞、化湿消肿之效。
【临证要点】
经行浮肿莫不与脾、肾两脏相干，气、血、水同病，临证重在辨其虚实，注意其与月经周期的关系，经调则水行。
【思考题】
经行浮肿临证如何辨证论治？
五、经行泄泻每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。
《汪石山医案•调经》称之为“经行而泻”。《叶氏女科证治•调经门》称为“经来泄泻”。
西医学经前期综合征出现泄泻者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。
1.脾气虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。
2・肾阳虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦， 运化失司，而致经行泄泻。
【诊断】
1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。
2.症状经前2〜3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官无异常。
（2）辅助检查大便常规未见异常。
【鉴别诊断】
1.内科泄泻内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感史而致，伴有发热、恶心呕吐等，与月经周期无关。
2.经期伤食有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴有腹痛肠鸣，脘腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。
3・经期感寒泄泻有感受寒湿及风寒史，泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，伴表证，与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行泄泻，有脾气虚、肾阳虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，或每在夭亮前而泻， 畏寒肢冷者，多为肾阳不足。
（二）治疗原则本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气温固，则泄泻自止。
（三）分型论治
1.脾气虚证
主要证候：月经前后或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软；或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄；舌淡红，苔白，脉濡缓。
证候分析：脾虚失运，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便溏泄，脘腹胀满；水湿泛溢肌肤， 则面浮肢肿；气虚不能摄血，则经行量多；脾虚气血化源不足，则月经色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之征。
治法：健脾益气，除湿止泻。
方药：参苓白术散（方见闭经）。
若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，暧气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；经色淡，质清稀；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻；五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻；肾阳虚衰，不能温养脏腑，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝酸软;•肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血的生化，故经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾虚之征。
治法：温肾扶阳，暖土固肠。
方药：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
健固汤：人参白术茯苓薏苡仁巴戟天四神丸：补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子生姜大枣方中以人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿；巴戟天、补骨脂温肾扶阳；吴茱萸温中和胃；
肉豆蔻、五味子固涩止泻。全方共奏温肾扶阳、暖土固肠之功。
【临证要点】
经行泄泻虽以脾气虚、肾阳虚为主，但临床并非如此单一，往往两脏合病者多。如脾虚肝旺或脾肾两虚等，其中以脾肾两虚者多见。临证时需熟悉脏与脏之间的传变、生克关系，通过四诊对本病进行客观、全面的分析，确定证型，遣方用药。另外，本病虽为虚证，但因其仅经期乃发，治疗上不宜峻补收涩，只可健脾化湿或温肾扶阳，缓而治之，平时当补脾固肾以固本。
【思考题】
经行泄泻主要责之于哪些脏腑？临证如何辨证论治？
六、经行情志异常每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”。
西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多由于情志内伤，肝气郁结，或痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。
1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，郁而化火，肝胆火炽，冲脉隶于阳明附于肝，经前冲气旺盛，肝火夹冲气上逆，扰乱心神，遂致情志异常。
2.痰火上扰素体痰盛，或肝郁犯脾，脾失健运而痰湿内生，肝郁化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积于胸，经期冲气旺盛，冲气夹痰火上扰心窍，神明逆乱，遂致情志异常。
【诊断】
1.病史平素有情志不舒史。
2.症状经行期间或经行前后，出现情志变化，表现为烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁， 喃喃自语，甚或狂躁不安，经净后情志恢复正常，伴随月经周期而反复发作。
3.检查
（1）妇科检查无异常改变。
（2）辅助检查可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
【鉴别诊断】
1.热入血室热入血室是指经水适来，昼日明了，入夜谵语，如见鬼状，往来寒热，寒热如疟，正值经期而发，但不是伴随每个月经周期发作。
2.脏躁脏躁是指无故自悲，不能控制，或哭笑无常，哈欠频作，发作与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病多由于情志内伤，肝气郁结，痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。辨证以肝气郁结和痰火上扰多见。
（二）治疗原则治疗需结合本病证型，因于肝郁者，治当养血疏肝；因于痰火者，治当清热涤痰。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后逐渐减轻或复如常人；胸闷胁胀，不思饮食；苔薄腻，脉弦细。
证候分析：情志抑郁，肝失条达，经前冲气偏盛，肝气夹冲气上逆，扰乱心神，致情志异常，而见精神抑郁，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后冲气渐平，逆火随血去而减，故经净复如常人。肝郁气滞，故胸闷胁胀；肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦细，为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
逍遥散：柴胡白术当归白芍茯苓甘草薄荷煅姜方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡疏达之力；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草和中健脾；煅姜温胃行气。全方疏肝理气解郁。
若肝郁化火，见心烦易怒，狂躁不安，月经量多，色红，经期提前者，加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）以清肝泻热。
2.痰火上扰证
主要证候：经行狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷，经后复如常人；舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，蒙闭清窍，故狂躁不安，头痛失眠；经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；肝热痰火上扰头面，故面红目赤；痰火结于胸中，则心胸烦闷。苔黄厚或腻，脉弦滑而数，均属痰火内盛，阳气独亢之征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
生铁落饮：天冬麦冬贝母胆星橘红远志连翘茯苓茯神玄参钩藤丹参辰砂石菖蒲生铁落方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红、茯苓、茯神清热涤痰；石菖蒲、远志、辰砂宣窍安神；丹参、天冬、麦冬、玄参、连翘、钩藤、川黄连养阴清热；郁金疏肝理气。使热去痰除， 则神清志定而病自除。
大便秘结者，加生大黄、礞石；痰多者，加天竺黄。
【临证要点】
经行情志异常的发病主要与情志所伤有关。女子具有“血不足，气有余”的生理特点，经前血聚胞宫，冲任脉盛，冲气上逆，扰动心神，即可发病。临证或疏肝解郁，或清热化痰。因与月经周期有关，气病及血，故多兼血瘀，应酌加活血化瘀之品。
【思考题】
试述经行情志异常的病因病机及其临证如何辨证论治？
病因病机：本病的发生与经期的生理变化、患者情志因素和体质因素有密切关系。与肝、 脾、肾三脏紧密相关。女子以血为用，肝藏血，肾藏精，精化血，脾生血、统血，肝、脾、肾功能失调，气血失和是经行前后诸病的主要病机：
①肝气郁滞：素有抑郁，情志不畅，肝气不舒， 或恚怒伤肝，肝失条达冲和之性，复因经期阴血下注血海，肝血不足，肝气易郁，气机不利，而出现经行乳房胀痛。肝郁化火，上扰清窍，灼伤血络，遂致经行吐衄、头晕头痛、烦躁失眠。肝木犯脾，则出现经行泄泻、腹痛。
②脾肾阳虚：肾阳不足，命门火衰，脾失健运。或素体脾虚， 经期经血盈于冲任，脾气益虚，脾虚湿停，水湿下注大肠而为经行泄泻，水湿泛溢肌肤则致经行浮肿。
③血虚肝旺：素体血虚，经期阴血下注血海，阴血更显不足，肝失所养，肝阳偏旺，则出现头痛、头晕。血不养心，则烦躁失眠、情志异常。血虚生风，搏于肌肤，则出现经行风疹块。 阴虚火旺，虚火上炎，灼伤血络，则致经行吐衄。虚火上乘于心，心火上炎，致口舌糜烂。
④血瘀痰浊：经行、产后感寒饮冷，寒凝血瘀，或因素体肥胖或脾虚生痰，痰浊瘀血阻滞清窍，则致经行头痛、头晕。
类证鉴别：
①乳癖：乳癖可出现经前乳房胀痛，检查多见乳房有包块。经行乳房胀痛每随月经周期而发，经后消失，检查多无器质性改变。乳房超声检查或铝靶检查有助于鉴别诊断。
②外感头痛：经期偶感风寒或风热以致头痛者，常伴表证，如恶寒发热、鼻塞、流涕、咽痒、脉浮等，无月经周期性发病特点。
③脏躁：妇人无故自悲伤，不能控制，甚或哭笑无常，呵欠频作者，称为脏躁。虽与经行情志异常都有情志改变，但脏躁无月经周期性发作，而经行情志异常则伴随月经周期而发作。
辨证论治：
①辨证要点：本病证情复杂，应根据主证的性质、部位、特点，参考月经的期、 量、色、质，结合全身症状及舌脉，综合分析。
②治疗原则：本病的治疗重在补肾、健脾、疏肝、调理气血。治疗分两步，经前、经期重在辨证基础上控制症状，平时辨证论治以治本。
一、经行乳房胀痛每于行经前后，或正值经期，出现乳房作胀，或乳头胀痒疼痛，甚至不能触衣者，称为“经行乳房胀痛”。
西医学经前期综合征出现的乳房胀痛可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
经行乳房胀痛的发生，与肝、肾、胃关系密切。因肝经循胁肋，过乳头，乳头乃足厥阴肝经支络所属，乳房为足阳明胃经经络循行之所，足少阴肾经入乳内，故有乳头属肝、乳房属胃亦属肾所主之说。肝藏血，主疏泄，本病发生多在经前或经期，而此时气血下注冲任血海，易使肝血不足，气偏有余。因此，本病主要由肝失条达或肝肾失养所致。七情内伤，肝气郁结，气血运行不畅，脉络欠通，“不通则痛”；或肝肾亏虚，乳络失于濡养而痛。
1.肝气郁结恚怒忧思，郁结伤肝，肝失条达，冲脉隶于阳明而附于肝，经前、经行时阴血下注冲任，冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血壅滞，乳络不畅，遂致经行乳房胀痛。
2•肝肾亏虚素体阴虚，或久病失血伤阴，经行则阴血易虚，肝肾精血益感不足，乳络失于濡养，因而经行乳房胀痛。
【诊断】
1.病史有长期精神紧张或抑郁不舒，或有久病、不孕或脾虚胃弱病史。
2.症状经期或行经前后，出现乳房胀痛或乳头胀痒疼痛，甚则痛不可触衣，经净后逐渐消失。连续2个月经周期以上，伴随月经周期呈规律性发作。
3.检查
（1）体格检查经行前双侧乳房胀满，可有触痛，经后消失。乳房无肿块，皮色不改变。
（2）妇科检查盆腔器官无异常。
（3）辅助检查钥靶检查、乳腺超声检查或红外线扫描无明显器质性病变。实验室检查可能有催乳素水平增高或雌激素水平相对偏高，孕激素水平偏低。
【鉴别诊断】
1.乳癖以无痛性乳房肿块为主要症状，行经后不消失，多为单侧，很少伴有乳房疼痛及乳头溢液。铝靶检查、乳腺超声检查有助于鉴别诊断。经行乳房胀痛则表现为经期或行经前后乳房胀痛，经净后逐渐消失。伴随月经周期呈规律性发作。双侧乳房胀满，扪诊时乳房敏感或触痛，多无明显结块。
2・乳岩早期无痛，单发小肿块，质硬不易推动，无周期性发作特点。晚期常伴有乳头凹陷、溢血，表皮呈橘皮样改变。乳房可扪及肿块，有压痛。钥靶检查或乳腺超声检查可鉴别。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行乳房胀痛，有虚实之殊，应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉进行辨证。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
（二）治疗原则治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前或经期乳房胀满疼痛，或乳头痒痛，疼痛拒按，甚则痛不可触衣；经行不畅，经色暗红，经前或经期小腹胀痛；胸胁胀满，精神抑郁，时叹息；舌红，苔薄白，脉弦。
证候分析：平素肝郁气滞，气血运行不畅，经前冲气偏盛，循肝脉上逆，肝经气血郁滞，乳络不畅，故乳房胀痛，或乳头痒痛；肝郁气滞，冲任阻滞，故经前或经期小腹胀痛，经行不畅， 色暗红；肝气不舒，气机不畅，故胸胁胀满；肝失条达，则精神抑郁，时叹息。苔薄白，脉弦， 均为肝气郁结之征。
治法：疏肝理气，通络止痛。
方药：柴胡疏肝散（《景岳全书》）加王不留行、川楝子。
柴胡疏肝散：柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草方中柴胡疏肝解郁调经；枳壳、香附、陈皮理气行滞消胀，白芍、炙甘草缓急止痛，川芎行血中之气，配以王不留行、川楝子行气通络止痛。全方合用，能疏肝之郁，通乳之络，故乳房胀痛可消。
若乳房胀硬，结节成块者，加夏枯草、橘核、生牡蛎以通络散结；情绪抑郁，闷闷不乐者， 加醋香附、合欢皮、郁金；少腹胀痛者，加延胡索、台乌药；若肝郁化热者，症见月经先期，量多，色红，质稠，有血块，心烦易怒，口苦口干，尿黄便结，舌苔薄黄，脉弦数，治以疏肝清热，方用丹栀逍遥散加减。
2 •肝肾亏虚证
主要证候：经行或经后两乳作胀作痛，乳房按之柔软无块；月经量少，色淡，两目干涩，咽干口燥，五心烦热；舌淡或舌红少苔，脉细数。
证候分析：素体肝肾不足，阴血亏虚，乳头属肝，肾经入乳内，经行时阴血下注冲任，肝肾愈虚，乳络失于滋养，故经行或经后两乳房作胀作痛，乳房按之柔软无块；阴血虚，冲任血少， 故月经量少，色淡；肝开窍于目，肝血不足，不能上荣于目，则两目干涩；阴虚液耗，津不上承，且有虚火，则咽干口燥。舌淡或舌红少苔，脉细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋肾养肝，通络止痛。
方药：一贯煎（《续名医类案》）加麦芽、鸡内金。
一贯煎：沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气；加麦芽、鸡内金和胃通乳络。诸药配伍，共奏滋肾养肝、通络止痛之功。
若乳胀者，加路路通、橘核；胀甚者，加丹参、郁金。
【其他疗法】
针灸治疗取膻中、乳根、期门、肩井等穴，肝气郁结加膻中、内关；肝肾亏虚加三阴交、 阴谷。
【临证要点】
本病属于西医经前期综合征范畴。是妇女常见病证，多可因之而不孕。其病机特点与肝、 胃、肾经密切相关。经行乳房胀痛诊断要点为每值经前、经期或经后乳房作胀，并呈周期性反复出现。应排除“乳癖”和“乳岩”。
应根据乳房胀痛发生时间、性质、程度，并结合伴随症状及舌脉辨虚实。一般实证多痛于经前，乳房按之胀满，触之即痛，经后胀痛明显消退。虚证多痛于行经之后，按之乳房柔软无块。
治疗以疏肝、养肝，通络止痛为原则。实者宜疏肝理气，宜于经前开始治疗。虚者宜滋养肝肾，重在平时调治。
【预后与转归】
本病早期治疗，正气较强者，一般预后良好。若病情较重，正气虚弱，部分患者治愈后容易随月经反复发作。
【文献举要】
《上海老中医经验选编•陈大年医案》：经前乳胀的病机，主要为肝郁，盖肝为将军之官，性喜条达，如受情志刺激，肝气郁滞，难于疏泄，横逆犯胃，于是肝郁胃阻，两经经络相应地受到影响。乳头属肝，乳房属胃，故症见乳头疼痛，乳房作胀。肝气郁结和乳胀有着密切关系。
【思考题】
简述经行乳房胀痛的辨证治疗。
二、经行头痛每遇经期或行经前后，出现以头痛为主要症状，经后辄止者，称为“经行头痛”。《张氏医通•妇人门》有“经行辄头疼”的记载。
经行头痛的病因，历代医家对此论述较少，仅张璐言其由于“痰湿为患”，并以二陈加当归、 炮姜、肉桂治之。现代名家根据本病的特点，认为与肝有密切的关系。
西医学经前期综合征出现头痛者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病属于内伤性头痛范畴，其发作与月经密切相关。头为诸阳之会，五脏六腑之气皆上荣于头，足厥阴肝经与督脉会于颠，肝为藏血之脏，经行时气血下注冲任而为月经，阴血相对不足， 故凡外感、内伤均可在此时引起脏腑气血失调而为患。常见的病因有情志内伤，肝郁化火，上扰清窍；或瘀血内阻，络脉不通；或素体血虚，经行时阴血益感不足，脑失所养，均可在经行前后引起头痛。
1.肝火情志内伤，肝气郁结，气郁化火。冲脉附于肝，经行时阴血下聚，冲气偏旺，冲气夹肝火上逆，气火上扰清窍而经行头痛。
2.血瘀情志不畅，肝失条达，气机不宣，血行不畅，瘀血内留，或正值经期遇寒饮冷， 血为寒凝，或跌仆外伤，瘀血内阻。经行时气血下注于胞宫，冲气夹瘀血上逆，阻滞脑络，脉络不通，“不通则痛”，因而经行头痛。
3.血虚素体虚弱，或大病久病，长期慢性失血，或脾虚气血化源不足，或失血伤精致精亏血虚，经行时精血下注冲任，阴血益感不足，血不上荣于脑，脑失所养，遂致头痛。
【诊断】
1.病史有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。
2・症状每逢经期或行经前后，即出现明显头痛，周期性反复发作，经后头痛渐消失。头痛部位可在前额、颠顶或头部一侧，疼痛性质可为掣痛、刺痛、胀痛、空痛、隐痛或绵绵作痛， 严重者剧痛难忍。
3.检查
（1）妇科检查无异常。
（2）辅助检查可行CT检查排除颅脑占位性病变，也可排除颈椎病变。
［鉴别诊断）
1.经行外感头痛经行期间感受风寒或风热之邪所致头痛，虽可见头痛不适，但临床上必
有表证可辨，如恶寒、发热、鼻塞、流涕、脉浮等，其发病与月经周期无关。
2•脑瘤头痛不随月经周期呈规律性发作，并有脑部受压所致肢体麻木、瘫痪，借助头部 GT及神经系统检查可鉴别诊断。
3・偏头风头痛或左或右，反复发作，来去突然，疼痛剧烈，与月经周期无明显关系。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以头痛伴随月经周期发作为特点，临床应以头痛时间、性质、部位辨其虚实。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
（二）治疗原则以调理气血，通经活络为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
（三）分型论治
1.肝火证主要证候：经行头痛，甚或颠顶掣痛；头晕目眩，月经量稍多，色鲜红；烦躁易怒，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦细数。
证候分析：素体肝阳偏亢，足厥阴肝经与督脉上会于颠，而冲脉附于肝，经行冲气偏旺，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经量稍多，色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦咽干。舌质红，苔薄黄，脉弦细数，为肝热炽盛之征。
治法：清热平肝，息风止痛。
方药：羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）。
羚角钩藤汤：羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草方中以羚羊角、钩藤平肝清热，息风镇痉；桑叶、菊花清肝明目；贝母、竹茹清热化痰；生地黄、白芍养阴清热；茯神宁心安神；甘草和中缓急。全方共奏平肝育阴息风之功效。
若肝火旺，头痛剧烈者，加龙胆草、石决明以清泻肝火。平时可服杞菊地黄丸滋养肝肾以治本。
2.血瘀证
主要证候：每逢经前或经期头痛剧烈，痛如锥刺；经色紫暗有块，小腹疼痛拒按，胸闷不舒；舌紫暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩。
证候分析：经行以气血通畅为顺，气顺血和，自无疼痛之疾。头为诸阳之会，因瘀血内停， 络脉不通，阻塞清窍，则每逢经行瘀随血动，欲行不得，头痛剧烈，痛有定处。血行不畅，瘀阻于胞宫，则经色紫暗有块，小腹疼痛拒按；瘀血阻滞，气机不利，故胸闷不舒。舌暗，边尖有瘀点，脉细涩或弦涩，均为气血运行不畅之征。
治法：活血化瘀，通窍止痛。
方药：通窍活血汤（《医林改错》）。
通窍活血汤：赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣方中赤芍、川芎、桃仁、红花直入血分，以行血中之滞，化瘀通络；取老葱、麝香香窜以通上下之气，气通则血活；姜、枣调和营卫。全方共奏调气活血、化瘀通络之功。
3.血虚证
主要证候：经期或经后，头痛头晕，绵绵作痛；月经量少，色淡质稀，心悸少寐，神疲乏力，面色苍白；舌淡，苔薄，脉细弱。
证候分析：素体血虚，经期或经后血更虚，血不上荣，清窍失养，故令头痛头晕，绵绵作痛；血虚冲任不足，则经量少，色淡质稀；血虚心神失养，故心悸少寐，神疲乏力。面色苍白。 舌淡，苔薄，脉细弱，乃为血虚之征。
治法：养血益气，活络止痛。
方药：八珍汤（《正体类要》）加蔓荆子、枸杞子、何首乌。
八珍汤：当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草方中当归、川芎、白芍养血和血；熟地黄、枸杞子、何首乌养肝血，滋肾精；人参、白术、 炙甘草益气健脾；茯苓健脾宁心安神；蔓荆子清利头目止痛。全方有养血益气之功，使气旺血足，自无经行头痛之疾。头痛日久，加鹿角片、炙龟甲以填精益髓。
【其他疗法】
针灸治疗取头维、百会、风池、太阳、合谷、足三里、三阴交等穴。肝火加肝俞、行间、 合谷；血虚加关元、气海。
【临证要点】
本病是伴随月经周期出现以头痛为特征的病证，严重者剧痛难忍，月经后症状消失。其疼痛部位有侧头痛、前头痛、后头痛之分，一般以侧头痛为多见。多与妇人腹痛、经行腹痛等病兼见。可有慢性盆腔炎病史，或久病体弱，精神过度刺激史。可行CT检查排除颅脑占位性病变和颈椎病变。
临床应以疼痛时间、疼痛性质辨其虚实。根据疼痛部位辨其所属脏腑、经络。大抵实者多痛于经前或经期，且多为胀痛或刺痛；虚者多在经后或行经将净时作痛，多呈头晕隐痛。头痛部位，前额属阳明，后头属太阳或肾虚，两侧属少阳，颠顶属厥阴。
治疗以调理气血为主。实证者，或清热平肝，或行气活血以止痛；虚证者，宜养血益气以止痛。使气顺血和，清窍得养，则头痛自止。
临床用药时可适当加入引经药。如前额痛多属阳明，加葛根、白芷；两侧偏头痛，属少阳， 加柴胡、蔓荆子；头顶痛属厥阴，加藁本、吴茱萸、川芎；后头痛属太阳，加羌活、独活、藁本。痛时昏重，呕恶痰涎，加半夏、天麻、苍术、制胆星；痛时畏风，头冷欲裹，加当归、吴茱萸、细辛、鹿角片、肉桂。头痛缓解后及平时，应养血柔肝以治本。另外，选方用药时须注意宜忌。头为诸阳之会，用药宜以轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂，以免重伤阳气。亦可采用阶段性的治疗方法，即平时以疏肝、健脾、固肾为法，随症加减用药，实证经行头痛于经前期及行经初期以疏肝平肝或通窍活血为正治之法。经期因经事既行，头痛往往逐渐缓解，可活血调经，加三七粉、丹参以利经血畅行。虚证经行头痛，重在平时调补气血。
【预后与转归】
本病治疗得当，经行头痛可消失，预后良好。
【文献举要】
《张氏医通•妇人门》：每遇经行辄头疼，气满，心下怔忡，饮食减少，肌肤不泽，此痰湿为患也，二陈汤加当归、炮姜、肉桂。
【思考题】
试述经行头痛的辨证要点。
三、经行眩晕每值经期或经行前后，出现头晕目眩、视物昏花为主的病证，并随月经周期发作者，称为 “经行眩晕”。
西医学经前期综合征出现眩晕者可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病主要发病机制是精血衰少或痰浊上扰。精血衰少，经行之后精血更虚，头脑清窍失养； 或痰浊之邪，上扰清窍。常见病因有气血虚弱、阴虚阳亢、痰浊上扰。
1.气血虚弱素体虚弱，或大病久病，气血亏耗，或脾虚化源不足，以致气血虚弱。经期气血下注冲任，气血更虚，脑络清窍失养，遂致眩晕发作。
2.阴虚阳亢素体肝肾亏损，精血不足，或产乳众多，或久病大病，精血耗伤，肾阴亏损。 经期阴血下注冲任，精血益虚，肾阴更亏，肝阳上亢，上扰清窍，遂致眩晕发作。
3 ・痰浊上扰素体痰湿内盛，或脾虚运化失职，痰湿内生，滞于冲任。经行之际，气血下注冲任，冲气偏盛，冲气夹痰浊上扰清窍，遂发生眩晕。
【诊断】
1.病史可有素体虚弱或慢性疾病史。
2・症状经期或经行前后，出现头晕目眩，视物昏花，轻者瞬间即止，重者须闭目自持， 如坐舟车，旋转不定，甚或不能站立，月经过后，眩晕停止。下次经期又再次发作，随月经周期反复出现。
3.检查应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
【鉴别诊断】
1.内科眩晕表现为有相关病史，多有血压增高或偏低，或有神经系统相关症状，发作无规律性，与月经周期无关。
2.耳、颈椎疾病所致的眩晕常与体位改变有关，与月经周期无关，X线或头部CT及脊椎
检查有异常表现
【辨证论治】
（一）辨证要点经行眩晕有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。
（二）治疗原则治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳，或燥湿化痰以清利空窍。
（三）分型论治
1.气血虚弱证
主耍证候：经期或经后，头晕目眩；月经量少，色淡质稀，少腹绵绵作痛；神疲肢倦，怔忡心悸；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
证候分析：素体虚弱，气血不足，经血泄后，气血更虚，脑髓失于充养，故头晕目眩；气虚血少，冲任不足，故月经量少，色淡质稀；血虚胞脉失养，故经行少腹绵绵作痛；气虚则神疲肢倦；血不养心，则怔忡心悸。舌淡，苔薄，脉细弱，为气血虚弱之征。
治法：益气养血，调经止晕。
方药：归脾汤（《校注妇人良方》）加熟地黄、制何首乌、枸杞子。
归脾汤：人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣方中人参、炒黄芪、白术、炙甘草益气健脾；当归养血，茯神、远志、炒酸枣仁、龙眼肉宁心安神；木香、生姜、大枣理气和胃，使脾气健运，气血化源充足，眩晕自愈。
2.阴虚阳亢证
主要证候：经前或经期，头晕目眩；月经量少，色鲜红；心烦易怒，腰酸腿软，口燥咽干， 颧赤唇红，大便干结；舌红，苔少，脉弦细数。
证候分析：肾阴虚于下，肝阳浮于上，经行气血下注，冲气偏旺，冲气夹风阳上逆，上扰清窍，故头晕目眩；阴亏血少，故经血量少；血被热灼，故经色鲜红；阳亢肝郁，气机不利，故心烦易怒；阴虚精损及肾，故腰酸腿软；阴虚内热，故口燥咽干；虚热上浮，故颧赤唇红；阴虚肠燥，故大便干结。舌红，苔少，脉弦细数，均为阴虚阳亢之征。
治法：滋阴潜阳，息风止晕。
方药：天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）。
天麻钩藤饮：天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神方中天麻、钩藤、生石决明平肝潜阳；杜仲、桑寄生补益肝肾，栀子、黄苓清肝泻火，益母草入血分以清风热，川牛膝引热下行，夜交藤、茯神宁心安神。
3.痰浊上扰证
主要证候：经前或经期，头重眩晕；平日带下量多，色白质黏，月经量少，色淡；胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽；舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑。
证候分析：痰浊内蕴，阻碍气机，经前冲气偏旺，冲气夹痰浊上逆，蒙蔽清窍，故头重眩晕；痰浊阻于冲任，气血运行不畅，故月经量少，色淡；痰浊下注，损伤带脉，带脉失约，故带下量多，色白质黏；痰滞中焦，脾阳受困，运化不良，故胸闷泛恶，纳呆腹胀，大便不爽。舌淡胖，苔厚腻，脉濡滑，也为痰浊之征。
治法：燥湿化痰，息风止晕。
方药：半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加胆南星、白蒺藜。
半夏白术天麻汤：半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣方中二陈汤化湿除痰，白术健脾，天麻息风化痰，蔓荆子载药上行而止头痛，生姜、大枣调和营卫。
若痰郁化火，症见头目胀痛，心烦口苦，舌苔黄腻，脉弦滑者，可于方中加黄苓、竹茹以清热涤痰。
【其他疗法】
1.中成药治疗
（1）八珍丸每次6g，每日2次，温水送服。适用于气血虚弱证
（2）杞菊地黄丸每次9g，每日2次，口服。适用于阴虚阳亢证。
（3）二陈丸每次9g，每日2~3次，饭后服用。适用于痰浊上扰证。
Z针灸治疗
（1）体针
①气血虚弱证：治以益气养血。取穴风池、太阳、百会、脾俞、肝俞、血海。
②阴虚阳亢证：治以育阴潜阳。取穴太冲、行间、风池、百会、合谷。
③痰浊上扰证：治以化湿涤痰。取穴中脘、解溪、内关、足三里。
（2）耳针取穴额、枕、太阳、皮质下、耳尖、神门。
（3）头针取穴感觉区上1/5，血管舒缩区上1/2。前头痛者加感觉区下2/5，后头痛、头顶痛者不加配穴。
【临证要点】
本病以经行头晕目眩，视物昏花，伴随月经周期而发作为临床特征。轻者瞬间即止，重者如坐舟车，旋转不定，不能自主，月经过后，眩晕停止。下次经行又再次发作，随月经周期反复出现。多与肾虚、血虚的月经后期、月经过少等病兼见。可有素体虚弱或慢性疾病等病史。必要时应进行耳、颈椎及心脑血管等方面的检查，排除相应病变。
经行眩晕的辨证要点有虚实之分，因于虚者，多于经期或经后头目眩晕；因于实者，多于经前、经期出现，经后逐渐缓解。治疗以调理肝脾为原则，或健脾以养气血，或滋养肝肾以潜阳， 或燥湿化痰以清利空窍。
【预后与转归】
本病辨证治疗，一般预后良好。若病情较重，部分患者治愈后容易随月经周期反复发作。
【文献举要】
《陈素庵妇科补解•经行头重目暗方论》：足太阴脾生血、统血，经行血去则脾虚，脾虚则脏腑皆失养，头为诸阳之会，阳气下陷而不升故头重，五脏之精华皆注于目，白属肺，黑属肝，眼胞属脾，神水属肾，锐眦属心。脾虚则水谷不能运化，诸经无以秉藉，是以目暗而无光也。
《临证指南医案•眩晕》：经云诸风掉眩，皆属于肝。头为六阳之首，耳目口鼻，皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分痰多者必理阳明，消痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类。中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也。下虚者，必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也。至于天麻、钩藤、菊花之属，皆系息风之品，可随症加入。
【思考题】
经行眩晕的辨证要点和治疗方药是什么？
四、经行浮肿每逢月经前后，或正值经期，头面、四肢浮肿者，称为经行浮肿。《叶氏女科证治》称“经来遍身浮肿”，《竹林女科》谓“经来浮肿”。
西医学经前期综合征出现浮肿者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多因素体脾肾阳虚，正值经期，气血下注冲任胞宫，脾肾愈虚，水湿不运；或气滞更甚，水湿泛溢肌肤而水肿。
1.脾肾阳虚平素思虑劳倦过度，伤及脾肾，经前气血下注胞宫，脾肾益虚，阳气不运，
水湿不化，溢于肌肤，遂发浮肿。
2.气滞湿阻素性抑郁或恚怒过度，肝失条达，疏泄无权，气机不畅，经水将行，气血下注，冲任血壅气滞，气机升降失常，水湿宣泄不利，溢于肌肤，遂致水肿。
【诊断】
1.病史过度劳累或七情内伤史。
2.症状头面、四肢浮肿伴随月经周期而发作，经净则逐渐消失。
3.检查
（1）全身检查浮肿程度一般较轻，多出现在头面四肢。
（2）妇科检查无器质性病变。
（3）辅助检查
①血清E2、催乳素（PRL）水平正常或增高，或E2与P比值失调。
②肝肾功能、血浆蛋白检查均正常。
③尿常规检查正常。
【鉴别诊断】
1.肝源性浮肿多有肝病史，多在肝病晚期出现，常伴腹水，辅助检查示肝功能异常。发病与月经周期无关。
2•肾源性浮肿有肾功能不全病史，水肿程度较重，辅助检查示肾功能异常。发病与月经周期无关。
3.甲状腺功能减退有甲状腺功能不全病史，辅助检查示甲状腺功能异常。发病与月经周期无关。
4.营养不良性浮肿有营养不良病史，发作具有全身性，辅助检查示血浆蛋白含量低。发病与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病重在辨虚实。若经行面浮肢肿，按之没指，为脾肾阳虚之证；若经行浮肿，脘闷胁胀， 则为气滞湿阻之证。
（二）治疗原则脾肾阳虚证者，治以温肾健脾，利水消肿。气滞湿阻证者，治以行气化湿利水，谨防专投攻逐峻利之品，更伤正气。
（三）分型论治
1.脾肾阳虚证主要证候：经行面浮肢肿，按之没指；经行量多，色淡质薄；腹胀纳减，腰膝酸软，大便溏薄；舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细。
证候分析：脾肾阳虚，水湿泛溢，则见面浮肢肿，按之没指；脾虚失运，则腹胀纳减，大便澹薄；脾肾虚损，经血失固，则经行量多，色淡质薄。舌淡，苔白腻，脉沉缓或濡细，为阳虚不足之征。
治法：温肾化气，健脾利水。
方药：肾气丸（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）。
肾气丸：桂枝附子熟地黄山茱萸山药茯苓牡丹皮泽泻苓桂术甘汤：茯苓白术桂枝甘草方中地黄、山茱萸滋阴补肾填精；泽泻、茯苓、牡丹皮、白术、甘草补脾益肾，运化水湿; 附子、肉桂、桂枝补肾温阳以化气行水。两方合用，共奏温肾健脾、化气利水之功。临证时适当加活血调经之品，如当归、丹参、益母草，以达气、血、水同治，使经调肿消。
2.气滞湿阻证
主要证候：经行面浮肢肿，脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满，月经量少，色暗红，或夹小血块，舌质正常，苔白腻，脉弦滑。
证候分析：素有肝郁，气机本滞，经行气血下注，冲任气血壅盛，气机更加不畅，气滞则水湿宣泄不利，泛溢肌肤，故面浮肢肿；气机不利，肝气不舒，故脘闷胁胀，乳房胀痛，经前小腹胀满；气滞冲任血行不畅，故月经量少；气滞血瘀，故经色暗红，或有小血块。苔白腻，脉弦滑，为气滞湿阻之征。
治法：理气行滞，化湿消肿。
方药：八物汤（《济阴纲目》）去熟地黄，加茯苓皮、泽兰。
八物汤：当归川芎白芍熟地黄延胡索川楝子木香槟榔方中四物汤养血活血，延胡索行血中之滞；川楝子、木香疏肝理气，使气行血畅。槟榔、茯苓皮行气利水化湿；泽兰活血利水消肿。诸药合用，共奏理气行滞、化湿消肿之效。
【临证要点】
经行浮肿莫不与脾、肾两脏相干，气、血、水同病，临证重在辨其虚实，注意其与月经周期的关系，经调则水行。
【思考题】
经行浮肿临证如何辨证论治？
五、经行泄泻每值经行前后或经期，大便溏薄，甚或水泻，日解数次，经净自止者，称为“经行泄泻”。
《汪石山医案•调经》称之为“经行而泻”。《叶氏女科证治•调经门》称为“经来泄泻”。
西医学经前期综合征出现泄泻者，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生主要责之于脾肾虚弱。脾主运化，肾主温煦，为胃之关，主司二便。经行时脾肾更虚，遂致泄泻。
1.脾气虚素体脾虚，经行时气血下注血海，脾气益虚，脾虚失运，化湿无权，湿浊下渗于大肠而为泄泻；或肝木乘脾，而致腹痛即泄。
2・肾阳虚素体肾虚，命门火衰，经行时经水下泄，肾气益虚，不能上温脾阳，脾失温煦， 运化失司，而致经行泄泻。
【诊断】
1.病史有过度劳累、房劳多产或慢性胃肠疾病史。
2.症状经前2〜3天或正值经行发生泄泻，经净渐止，并伴随月经周期反复发作。
3.检查
（1）妇科检查盆腔器官无异常。
（2）辅助检查大便常规未见异常。
【鉴别诊断】
1.内科泄泻内科泄泻多因脏腑功能失调、饮食内伤或外感史而致，伴有发热、恶心呕吐等，与月经周期无关。
2.经期伤食有暴饮暴食或不洁饮食史，常伴有腹痛肠鸣，脘腹痞满，暧腐酸臭，与月经周期无关。
3・经期感寒泄泻有感受寒湿及风寒史，泄泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，伴表证，与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点经行泄泻，有脾气虚、肾阳虚之分，辨证时应着重观察大便的性状及泄泻时间，并参见月经的量、色、质。若大便溏薄，脘腹胀满，多为脾虚之候；若大便清稀如水，或每在夭亮前而泻， 畏寒肢冷者，多为肾阳不足。
（二）治疗原则本病的治疗以健脾、温肾为主，调经为辅。脾健湿除，肾气温固，则泄泻自止。
（三）分型论治
1.脾气虚证
主要证候：月经前后或正值经期，大便溏泄，脘腹胀满，神疲肢软；或面浮肢肿，经行量多，色淡质薄；舌淡红，苔白，脉濡缓。
证候分析：脾虚失运，不能运化水湿，湿渗大肠，则大便溏泄，脘腹胀满；水湿泛溢肌肤， 则面浮肢肿；气虚不能摄血，则经行量多；脾虚气血化源不足，则月经色淡质薄。舌淡红，苔白，脉濡缓，均系脾虚之征。
治法：健脾益气，除湿止泻。
方药：参苓白术散（方见闭经）。
若肝郁脾虚，症见经行腹痛即泻，泻后痛止，暧气不舒。治宜柔肝扶脾，理气止泻，方用痛泻要方（《丹溪心法》）。
2 •肾阳虚证
主要证候：经行或经后，大便泄泻，或五更泄泻；腰膝酸软，头晕耳鸣，畏寒肢冷；经色淡，质清稀；舌淡，苔白，脉沉迟。
证候分析：肾阳虚衰，命火不足，不能上温脾阳，水湿下注，是以泄泻；五更之时，阴寒较盛，故天亮前作泻；肾阳虚衰，不能温养脏腑，则畏寒肢冷；腰为肾之府，肾主骨、生髓，脑为髓海，肾虚则头晕耳鸣，腰膝酸软;•肾阳虚衰，不能温养脏腑，影响血的生化，故经色淡，质清稀。舌淡，苔白，脉沉迟，均为肾虚之征。
治法：温肾扶阳，暖土固肠。
方药：健固汤（《傅青主女科》）合四神丸（《证治准绳》）。
健固汤：人参白术茯苓薏苡仁巴戟天四神丸：补骨脂吴茱萸肉豆蔻五味子生姜大枣方中以人参、白术、茯苓、薏苡仁健脾渗湿；巴戟天、补骨脂温肾扶阳；吴茱萸温中和胃；
肉豆蔻、五味子固涩止泻。全方共奏温肾扶阳、暖土固肠之功。
【临证要点】
经行泄泻虽以脾气虚、肾阳虚为主，但临床并非如此单一，往往两脏合病者多。如脾虚肝旺或脾肾两虚等，其中以脾肾两虚者多见。临证时需熟悉脏与脏之间的传变、生克关系，通过四诊对本病进行客观、全面的分析，确定证型，遣方用药。另外，本病虽为虚证，但因其仅经期乃发，治疗上不宜峻补收涩，只可健脾化湿或温肾扶阳，缓而治之，平时当补脾固肾以固本。
【思考题】
经行泄泻主要责之于哪些脏腑？临证如何辨证论治？
六、经行情志异常每值行经前后，或正值经期，出现烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁，喃喃自语，或彻夜不眠，甚或狂躁不安，经后又复如常人者，称为“经行情志异常”。
西医学的经前期综合征可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病多由于情志内伤，肝气郁结，或痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。
1.肝气郁结情怀不畅，肝气不舒，郁而化火，肝胆火炽，冲脉隶于阳明附于肝，经前冲气旺盛，肝火夹冲气上逆，扰乱心神，遂致情志异常。
2.痰火上扰素体痰盛，或肝郁犯脾，脾失健运而痰湿内生，肝郁化火，火性炎上，炼液成痰，痰火壅积于胸，经期冲气旺盛，冲气夹痰火上扰心窍，神明逆乱，遂致情志异常。
【诊断】
1.病史平素有情志不舒史。
2.症状经行期间或经行前后，出现情志变化，表现为烦躁易怒，悲伤啼哭，或情志抑郁， 喃喃自语，甚或狂躁不安，经净后情志恢复正常，伴随月经周期而反复发作。
3.检查
（1）妇科检查无异常改变。
（2）辅助检查可见血清泌乳素升高，雌激素/孕激素比值升高。
【鉴别诊断】
1.热入血室热入血室是指经水适来，昼日明了，入夜谵语，如见鬼状，往来寒热，寒热如疟，正值经期而发，但不是伴随每个月经周期发作。
2.脏躁脏躁是指无故自悲，不能控制，或哭笑无常，哈欠频作，发作与月经周期无关。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病多由于情志内伤，肝气郁结，痰火内扰，遇经行气血骤变，扰动心神而致。以经前或经期有规律地出现情志异常为辨证要点。辨证以肝气郁结和痰火上扰多见。
（二）治疗原则治疗需结合本病证型，因于肝郁者，治当养血疏肝；因于痰火者，治当清热涤痰。
（三）分型论治
1.肝气郁结证主要证候：经前、经期精神抑郁不乐，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后逐渐减轻或复如常人；胸闷胁胀，不思饮食；苔薄腻，脉弦细。
证候分析：情志抑郁，肝失条达，经前冲气偏盛，肝气夹冲气上逆，扰乱心神，致情志异常，而见精神抑郁，情绪不宁，烦躁易怒，甚至怒而发狂，经后冲气渐平，逆火随血去而减，故经净复如常人。肝郁气滞，故胸闷胁胀；肝气犯脾，故不思饮食。苔薄腻，脉弦细，为肝郁之征。
治法：疏肝解郁，养血调经。
方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）。
逍遥散：柴胡白术当归白芍茯苓甘草薄荷煅姜方中柴胡疏肝解郁；薄荷助柴胡疏达之力；当归、白芍养血调经；白术、茯苓、甘草和中健脾；煅姜温胃行气。全方疏肝理气解郁。
若肝郁化火，见心烦易怒，狂躁不安，月经量多，色红，经期提前者，加牡丹皮、栀子，或用龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）以清肝泻热。
2.痰火上扰证
主要证候：经行狂躁不安，头痛失眠，面红目赤，心胸烦闷，经后复如常人；舌红或绛，苔黄厚或腻，脉弦滑而数。
证候分析：痰火内盛，经前、经期冲气偏盛，冲气夹痰火上逆，蒙闭清窍，故狂躁不安，头痛失眠；经后气火渐平和，则症状逐渐消失，复如常人；肝热痰火上扰头面，故面红目赤；痰火结于胸中，则心胸烦闷。苔黄厚或腻，脉弦滑而数，均属痰火内盛，阳气独亢之征。
治法：清热化痰，宁心安神。
方药：生铁落饮（《医学心悟》）加郁金、黄连。
生铁落饮：天冬麦冬贝母胆星橘红远志连翘茯苓茯神玄参钩藤丹参辰砂石菖蒲生铁落方中生铁落重镇降逆；胆星、贝母、橘红、茯苓、茯神清热涤痰；石菖蒲、远志、辰砂宣窍安神；丹参、天冬、麦冬、玄参、连翘、钩藤、川黄连养阴清热；郁金疏肝理气。使热去痰除， 则神清志定而病自除。
大便秘结者，加生大黄、礞石；痰多者，加天竺黄。
【临证要点】
经行情志异常的发病主要与情志所伤有关。女子具有“血不足，气有余”的生理特点，经前血聚胞宫，冲任脉盛，冲气上逆，扰动心神，即可发病。临证或疏肝解郁，或清热化痰。因与月经周期有关，气病及血，故多兼血瘀，应酌加活血化瘀之品。
【思考题】
试述经行情志异常的病因病机及其临证如何辨证论治？
女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、 心烦失眠、不孕等症状，称为“经水早断”。
古代医籍记载的“经水早断”，最早见于《傅青主女科•调经篇》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”
西医学的卵巢早衰，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡的结果，肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。
1.肝肾阴虚先天不足、早婚多产、房事不节等导致肾中精气不足或素体肝血不足，日久累及肾，致肝肾阴虚，冲任失养，血海不能满溢，遂致经水早断。
2•肾虚肝郁肾虚精血匮乏，肝失疏泄，气机不利，冲任失调，血海不能按时满溢，遂致经水早断。
3.脾肾阳虚感受寒邪，或过食寒凉生冷，损伤脾阳，脾阳不振，损及肾阳；或肾阳不足， 命火虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾阳虚，冲任胞宫虚寒，遂致经水早断。
4•心肾不交平素积虑伤心，或久病伤阴，房事过度等，导致阴精暗耗，肾水不足，不能上济于心，则心火独亢，心火不能下交于肾，致经水生化乏源，冲任不满，而致经水早断。
5•肾虚血瘀素禀肾气不足，或房劳多产，或久病不愈，损伤肾气，气虚运血无力，瘀阻脉络，冲任血海不能满溢，遂致经水早断。
6・气血虚弱素体虚弱，或脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，致气血虚弱，胞脉失养， 血海不能满溢，遂致经水早断。
【诊断】
1.病史发病年龄在40岁以前，多数患者无明显诱因。少数可有家族遗传史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化疗、服用免疫抑制剂及生殖器官手术等医源性损伤史；吸烟饮酒、有毒有害物质接触史；或在发病前有精神刺激史。
2•症状经水早断患者一般于40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上；部分患者或可出现潮热等绝经过渡期症状。
3・检查
（1）妇科检查生殖器官萎缩，阴道黏膜变薄、皱襞消失。
（2）辅助检查间隔一个月持续两次以上FSH >40U/L和雌激素水平下降。
【鉴别诊断】
本病应与月经后期、经断前后诸证等相鉴别。本病为女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、心烦失眠、不孕等症状。
1.月经后期月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上。
2.经断前后诸证指妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘， 精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏。辨证当审证求因，结合舌脉综合分析。
（二）治疗原则补肾贯穿治疗始终。在治疗中勿破血行气；应补中有通，通中有养；补肾兼顾养血、疏肝、 健脾、清心之法。
（三）分型论治
1.肝肾阴虚证主要证候：闭经；腰酸膝软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热汗出，失眠多梦，阴户干涩；舌红，少苔，脉弦细数。
证候分析：肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不充，血海不能满盈，故闭经；精血亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴血不足，清窍失养，故头晕耳鸣，两目干涩；阴虚内热，热灼阴血，故五心烦热，阴户干涩；热邪迫津外泄，故潮热汗出；热扰心神，故失眠多梦。舌红，少苔，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）或百灵育阴汤（《韩氏女科》）。
百灵育阴汤：熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螺峭生甘草方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；杜仲、海镖峭、阿胶、龟甲、牡蛎均为血肉有情之品，有滋补肝肾、生精益髓之效，叶天士称阿胶为“滋补奇经八脉之良药”；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，养血调冲；白芍柔肝养血敛阴；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血调经之效。
若阴虚阳亢，头晕目眩，酌加石决明、木贼草、钩藤以育阴潜阳。
2 •肾虚肝郁证
主要证候：闭经；腰酸膝软，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒；舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。
证候分析：肾虚，精血亏少，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；肾虚不能化生精血，腰府失养，故腰膝酸软；虚热迫津外泄，故烘热汗出；肝郁气滞，气机不利，故烦躁易怒，精神抑郁，胸闷叹息。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力，为肾虚肝郁之征。
治法：补肾疏肝，理气调经。
方药：一贯煎（方见经行乳房胀痛）。
方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气。全方共奏补肾疏肝、理气调经之功。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，酌加柴胡、郁金以疏肝清热；若口干渴，大便结，脉数，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火。
偏于肝郁者可用百灵调肝汤（《韩氏女科》）。
3.脾肾阳虚证
主要证候：闭经；面浮肢肿，腹中冷痛，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠，带下清冷，久泻久痢或五更泻；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。
证候分析：阳虚内寒，脏腑失养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；脾肾阳虚，水湿泛溢，故面浮肢肿；阳虚，胞宫失于温煦，故腹中冷痛；肾虚，外府不荣，故腰酸膝软；肾阳虚，阳气不达于外，故畏寒肢冷；肾阳虚，命火不足，故性欲淡漠；湿邪下注任、带， 故带下清冷；火不暖土，脾阳不足，故久泻久痢或五更泻。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱，为脾肾阳虚之征。
治法：温肾健脾，养血调经。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄方中四物汤补血，四君子汤补气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方共奏温肾健脾、养血调经之功。
若形体肥胖、痰涎壅盛，酌加半夏、陈皮健脾燥湿化痰；若大便溏薄，酌加薏苡仁健脾除湿。
4 •心肾不交证
主要证候：闭经；心烦不寐，心悸怔忡，失眠健忘，头晕耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，五心烦热；舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。
证候分析：肾水不足，心火偏亢，消烁阴液，血海不充，故闭经；水火不济，热扰心神，故心烦不寐，心悸怔忡；精血不充，髓海失养，故失眠健忘，头晕耳鸣；肾精亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴虚内热，煎烁津液，故五心烦热，口燥咽干。舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力，为心肾不交之征。
治法：清心降火，补肾调经。
方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
黄连阿胶汤：黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药方中黄连、黄苓泻心火，使心气下交于肾；阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，使肾水上济于心。 全方共奏清心降火、补肾调经之效。
若口干不欲饮，加北沙参、天花粉、石斛养阴清热以生津。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：闭经；头晕耳鸣，腰酸膝软，口干不欲饮，胸闷胁痛，口唇紫暗；舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。
证候分析：肾虚血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故闭经；肾开窍于耳，肾虚，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚，故腰膝酸软；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；瘀阻气机， 故胸闷胁痛，口唇紫暗。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力，为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血调经。
方药：肾气丸（方见经行浮肿）合失笑散（方见月经过多）。
若偏肾阳虚，症见畏寒肢冷、下肢尤甚，加肉桂、淫羊藿以温补肾阳，引火归原。
6・气血虚弱证主要证候：闭经；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。
证候分析：气血不足，冲任空虚，血海不足，故闭经；气虚中阳不振，故神疲肢倦；气血不足，髓海失养，故头晕眼花；血虚则无以养心神，荣头面，故心悸气短，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓，为气血虚弱之征。
治法：补气养血，和营调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。
人参养荣汤：人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂方中人参、黄芪补气健脾；白术、茯苓、甘草健脾养胃；陈皮理气健脾；熟地黄、当归、白芍滋阴养血；远志安神定志；五味子益气养阴；肉桂温通经脉。全方共奏补气养血、和营调经之效。
若失眠多梦，酌加合欢皮、夜交藤，养心安神；若食少便溏，酌加炒扁豆、薏苡仁健脾渗湿。
【辨证要点】
本病以肾虚为本，与心肝脾相关。临证重在辨其脏腑，通过四诊对本病进行客观、全面地分析，辨证论治，遣方用药。
【预后与转归】
本病治疗比较棘手，预后一般。
【文献举要】
《傅青主女科•调经篇》：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。
【思考题】
简述经水早断的辨证论治。
古代医籍记载的“经水早断”，最早见于《傅青主女科•调经篇》：“女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者。”
西医学的卵巢早衰，可参照本病辨证治疗。
【病因病机】
本病的发生是肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡的结果，肾虚是其根本，心肝脾功能失调是重要因素。
1.肝肾阴虚先天不足、早婚多产、房事不节等导致肾中精气不足或素体肝血不足，日久累及肾，致肝肾阴虚，冲任失养，血海不能满溢，遂致经水早断。
2•肾虚肝郁肾虚精血匮乏，肝失疏泄，气机不利，冲任失调，血海不能按时满溢，遂致经水早断。
3.脾肾阳虚感受寒邪，或过食寒凉生冷，损伤脾阳，脾阳不振，损及肾阳；或肾阳不足， 命火虚衰，不能温煦脾阳，而致脾肾阳虚，冲任胞宫虚寒，遂致经水早断。
4•心肾不交平素积虑伤心，或久病伤阴，房事过度等，导致阴精暗耗，肾水不足，不能上济于心，则心火独亢，心火不能下交于肾，致经水生化乏源，冲任不满，而致经水早断。
5•肾虚血瘀素禀肾气不足，或房劳多产，或久病不愈，损伤肾气，气虚运血无力，瘀阻脉络，冲任血海不能满溢，遂致经水早断。
6・气血虚弱素体虚弱，或脾胃虚弱，化源不足，或大病久病，致气血虚弱，胞脉失养， 血海不能满溢，遂致经水早断。
【诊断】
1.病史发病年龄在40岁以前，多数患者无明显诱因。少数可有家族遗传史；自身免疫性疾病引起的免疫性卵巢炎病史；盆腔放射、全身化疗、服用免疫抑制剂及生殖器官手术等医源性损伤史；吸烟饮酒、有毒有害物质接触史；或在发病前有精神刺激史。
2•症状经水早断患者一般于40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上；部分患者或可出现潮热等绝经过渡期症状。
3・检查
（1）妇科检查生殖器官萎缩，阴道黏膜变薄、皱襞消失。
（2）辅助检查间隔一个月持续两次以上FSH >40U/L和雌激素水平下降。
【鉴别诊断】
本病应与月经后期、经断前后诸证等相鉴别。本病为女性40岁之前出现月经停止3个周期以上或6个月以上，伴潮热汗出、性欲低下、性交痛、心烦失眠、不孕等症状。
1.月经后期月经周期延长7天以上，甚至3〜5个月一行，连续出现2个周期以上。
2.经断前后诸证指妇女在经断前后，出现烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，失眠健忘， 精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴月经紊乱等与绝经有关的症状。
【辨证论治】
（一）辨证要点本病以肾虚为本，累及心、肝、脾多脏。辨证当审证求因，结合舌脉综合分析。
（二）治疗原则补肾贯穿治疗始终。在治疗中勿破血行气；应补中有通，通中有养；补肾兼顾养血、疏肝、 健脾、清心之法。
（三）分型论治
1.肝肾阴虚证主要证候：闭经；腰酸膝软，头晕耳鸣，两目干涩，五心烦热，潮热汗出，失眠多梦，阴户干涩；舌红，少苔，脉弦细数。
证候分析：肝肾阴虚，精血亏少，冲任气血不充，血海不能满盈，故闭经；精血亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴血不足，清窍失养，故头晕耳鸣，两目干涩；阴虚内热，热灼阴血，故五心烦热，阴户干涩；热邪迫津外泄，故潮热汗出；热扰心神，故失眠多梦。舌红，少苔，脉弦细数，为肝肾阴虚之征。
治法：滋补肝肾，养血调经。
方药：左归丸（方见崩漏）或百灵育阴汤（《韩氏女科》）。
百灵育阴汤：熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螺峭生甘草方中熟地黄、山茱萸、山药滋补肝肾，填精益髓；杜仲、海镖峭、阿胶、龟甲、牡蛎均为血肉有情之品，有滋补肝肾、生精益髓之效，叶天士称阿胶为“滋补奇经八脉之良药”；续断、桑寄生、杜仲补益肝肾，强筋骨，养血调冲；白芍柔肝养血敛阴；怀牛膝补肝肾，活血祛瘀，引血下行；生甘草补虚并调和诸药。全方共奏滋补肝肾、养血调经之效。
若阴虚阳亢，头晕目眩，酌加石决明、木贼草、钩藤以育阴潜阳。
2 •肾虚肝郁证
主要证候：闭经；腰酸膝软，烘热汗出，精神抑郁，胸闷叹息，烦躁易怒；舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力。
证候分析：肾虚，精血亏少，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；肾虚不能化生精血，腰府失养，故腰膝酸软；虚热迫津外泄，故烘热汗出；肝郁气滞，气机不利，故烦躁易怒，精神抑郁，胸闷叹息。舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细尺脉无力，为肾虚肝郁之征。
治法：补肾疏肝，理气调经。
方药：一贯煎（方见经行乳房胀痛）。
方中当归、枸杞子滋养肝肾；沙参、麦冬、生地黄滋阴养血；川楝子疏肝理气。全方共奏补肾疏肝、理气调经之功。
若烦急，胁痛或乳房胀痛，酌加柴胡、郁金以疏肝清热；若口干渴，大便结，脉数，酌加黄苓、知母、大黄以清热泻火。
偏于肝郁者可用百灵调肝汤（《韩氏女科》）。
3.脾肾阳虚证
主要证候：闭经；面浮肢肿，腹中冷痛，畏寒肢冷，腰酸膝软，性欲淡漠，带下清冷，久泻久痢或五更泻；舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱。
证候分析：阳虚内寒，脏腑失养，精血化生乏源，冲任气血不充，血海空虚，故闭经；脾肾阳虚，水湿泛溢，故面浮肢肿；阳虚，胞宫失于温煦，故腹中冷痛；肾虚，外府不荣，故腰酸膝软；肾阳虚，阳气不达于外，故畏寒肢冷；肾阳虚，命火不足，故性欲淡漠；湿邪下注任、带， 故带下清冷；火不暖土，脾阳不足，故久泻久痢或五更泻。舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或脉沉迟弱，为脾肾阳虚之征。
治法：温肾健脾，养血调经。
方药：毓麟珠（《景岳全书》）。
毓麟珠：鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄方中四物汤补血，四君子汤补气；菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾；佐以川椒温督脉。全方共奏温肾健脾、养血调经之功。
若形体肥胖、痰涎壅盛，酌加半夏、陈皮健脾燥湿化痰；若大便溏薄，酌加薏苡仁健脾除湿。
4 •心肾不交证
主要证候：闭经；心烦不寐，心悸怔忡，失眠健忘，头晕耳鸣，腰酸膝软，口燥咽干，五心烦热；舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力。
证候分析：肾水不足，心火偏亢，消烁阴液，血海不充，故闭经；水火不济，热扰心神，故心烦不寐，心悸怔忡；精血不充，髓海失养，故失眠健忘，头晕耳鸣；肾精亏少，外府不荣，故腰酸膝软；阴虚内热，煎烁津液，故五心烦热，口燥咽干。舌尖红，苔薄白，脉细数或尺脉无力，为心肾不交之征。
治法：清心降火，补肾调经。
方药：黄连阿胶汤（《伤寒论》）。
黄连阿胶汤：黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药方中黄连、黄苓泻心火，使心气下交于肾；阿胶、鸡子黄、芍药滋肾阴，使肾水上济于心。 全方共奏清心降火、补肾调经之效。
若口干不欲饮，加北沙参、天花粉、石斛养阴清热以生津。
5 •肾虚血瘀证
主要证候：闭经；头晕耳鸣，腰酸膝软，口干不欲饮，胸闷胁痛，口唇紫暗；舌质紫暗，边有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力。
证候分析：肾虚血瘀，冲任瘀阻，血海不能满溢，故闭经；肾开窍于耳，肾虚，故头晕耳鸣；腰为肾之外府，肾虚，故腰膝酸软；瘀血内阻，津液不能上承，故口干不欲饮；瘀阻气机， 故胸闷胁痛，口唇紫暗。舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑，苔薄白，脉沉涩无力，为肾虚血瘀之征。
治法：补肾益气，活血调经。
方药：肾气丸（方见经行浮肿）合失笑散（方见月经过多）。
若偏肾阳虚，症见畏寒肢冷、下肢尤甚，加肉桂、淫羊藿以温补肾阳，引火归原。
6・气血虚弱证主要证候：闭经；神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄；舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓。
证候分析：气血不足，冲任空虚，血海不足，故闭经；气虚中阳不振，故神疲肢倦；气血不足，髓海失养，故头晕眼花；血虚则无以养心神，荣头面，故心悸气短，面色萎黄。舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉缓，为气血虚弱之征。
治法：补气养血，和营调经。
方药：人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）。
人参养荣汤：人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂方中人参、黄芪补气健脾；白术、茯苓、甘草健脾养胃；陈皮理气健脾；熟地黄、当归、白芍滋阴养血；远志安神定志；五味子益气养阴；肉桂温通经脉。全方共奏补气养血、和营调经之效。
若失眠多梦，酌加合欢皮、夜交藤，养心安神；若食少便溏，酌加炒扁豆、薏苡仁健脾渗湿。
【辨证要点】
本病以肾虚为本，与心肝脾相关。临证重在辨其脏腑，通过四诊对本病进行客观、全面地分析，辨证论治，遣方用药。
【预后与转归】
本病治疗比较棘手，预后一般。
【文献举要】
《傅青主女科•调经篇》：女子七七而天癸绝。有年未至七七而经水先断者……然则经水早断，似乎肾水衰涸，吾以为心肝脾气之郁者。盖以肾水之生，原不由于心肝脾，而肾水之化，实有关于心肝脾。
【思考题】
简述经水早断的辨证论治。
人工流产是采用人工的方法终止妊娠，是避孕失败的补救措施。终止早期妊娠的人工流产方法包括手术流产和药物流产。
一、手术流产手术流产包括负压吸引术和钳刮术。
（一）负压吸引术利用负压吸引原理，将妊娠物从宫腔内吸出。
1.适应证
（1）妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证者。
（2）妊娠10周内因患某种疾病不宜继续妊娠者。
2.禁忌证
（1）生殖道炎症。
（2）各种疾病的急性期，或严重的全身性疾病不能耐受手术者。
（3）术前两次体温在37. 5℃以上者。
3.术前准备详细询问病史，进行全身及妇科检查；血或尿hCG检测、超声检查确诊；白带常规、血常规、凝血功能检查；术前测量体温、脉搏、血压。
4.手术步骤
（1）前两步与放置宫内节育器相同。
（2）探测宫腔。宫颈钳夹持宫颈前唇后，用子宫探针探测子宫屈向和深度。
（3）扩张宫颈。宫颈扩张器扩张宫颈管，由小号到大号，循序渐进，扩张到比选用吸管大半号或1号。对于精神紧张恐惧或疼痛敏感者，扩张宫颈前宜用宫颈黏膜麻醉药、宫旁阻滞麻醉或静脉麻醉。其中静脉麻醉应有麻醉医师监护，以防出现麻醉意外。
（4）吸管吸引。吸引前，进行负压吸引试验。无误后，按孕周选择吸管粗细及负压大小，负压一般控制在400~500mmHg，顺时针方向吸引宫腔1 ~2圈，将妊娠物吸引干净，当感到宫腔缩小、宫壁粗糙、吸管抽动有涩滞感，表明已吸净，可取出吸管。
（5）检查宫腔是否吸净。用小号刮匙轻刮宫腔，尤其注意宫底及两侧宫角部以防吸宫不全。 检查吸出物有无绒毛及胚胎组织，与妊娠月份是否相符，有异常情况时应送病理检查。
（二）钳刮术适用于妊娠10~14周，通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘， 但易造成出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症，现在多数用药物使胎儿排出后再进行清宫（详见药物流产）。
（三）手术流产并发症的诊断与防治
1.术中出血多发生在妊娠月份较大时，主要为组织不能迅速排出，影响子宫收缩。可在扩宫后，注射缩宫素促进子宫收缩，同时尽快钳取或吸取胎盘及胚胎。
2・子宫穿孔器械进入宫腔突然出现“无底”感觉，或其深度明显超过检查时子宫的大小， 提示子宫穿孔。应立即停止手术，给予缩宫素和抗生素，严密观察患者生命体征、腹痛、阴道流血及腹腔内出血征象。若患者情况稳定，手术已完成，可行保守治疗；若胚胎组织尚未吸净，可换有经验的医师避开穿孔部位，也可在超声引导下或腹腔镜下完成手术。若出现内出血增多或疑有脏器损伤者，应立即剖腹探查或腹腔镜检查，根据情况做相应处理。尚未进行吸宫操作者，则等待1周后再清除宫腔内容物。
3.人工流产综合反应指受术者在人工流产术中或结束时，出现恶心呕吐、心动过缓、心律失常、面色苍白、出冷汗、头晕、胸闷，甚至血压下降、晕厥和抽搐等迷走神经兴奋症状。出现症状应立即停止手术，给予吸氧，一般能自行恢复，重者静脉注射阿托品0.5~1mg。
4.吸宫不全宫腔内部分妊娠组织物残留，术后阴道流血时间长，血量过多或流血停止后又有多量流血，应考虑为吸宫不全，超声检查有助于诊断。如无明显感染征象，尽早行诊刮术， 刮出物送病理检查，术后用抗生素预防感染。伴感染者，应控制感染后再行刮宫术。
5.漏吸或空吸确定为宫内妊娠，术中吸出物过少，尤其未见绒毛胚囊时，应复查子宫位置、大小及形状，并重新探查宫腔，能及时发现问题而解决。确属漏吸，应再次行负压吸引术。 若误诊宫内妊娠而行人流术者，称为空吸，吸出物未见绒毛，需将吸刮组织全部送病理检查，复查妊娠试验及超声，警惕异位妊娠。
6 ・羊水栓塞羊水栓塞偶可发生在人工流产钳刮术中。
7 ・感染可发生急性子宫内膜炎、盆腔炎等，治疗不及时可扩散至子宫肌层、附件、腹膜， 甚至发展为败血症。
8.远期并发症宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。
二、药物流产药物流产是指应用药物终止早期妊娠的方法，目前临床常用方案为米非司酮配伍米索前列醇。米非司酮具有抗孕激素、糖皮质醇作用。米索前列醇是前列腺素类似物，有促进子宫收缩及宫颈软化作用。两者合用，抗早孕效果良好。
（一）适应证
1.正常宫内妊娠，常规限于孕龄7周以内，本人自愿，18〜40岁的健康育龄妇女。若孕龄大于7周应酌情考虑，必要时住院流产。
2.血或尿hCG阳性，超声确诊为宫内妊娠者。
3.高危手术流产对象，如有瘢痕子宫、哺乳期、多次人工流产及严重骨盆畸形等。
4.对手术流产有恐惧或顾虑心理者。
（二）禁忌证
1.有使用米非司酮的禁忌证肾上腺及其他内分泌疾病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病和血栓性疾患、与甾体激素有关的肿瘤。
2.有使用前列腺素药物禁忌证心血管疾病、青光眼、胃肠功能紊乱、高血压、哮喘、癫痫等。
3.其他过敏体质，带器妊娠，异位妊娠或可疑异位妊娠，妊娠剧吐，长期服用抗结核、 抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药物等。
（≡）早孕终止用药方法米非司酮分为顿服法和分服法。顿服法于用药第1日顿服200mg。分服法即150mg米非司酮分次口服，服药第1日晨服50mg， 8~12小时再服25mg;用药第2日早晚各服米非司酮25mg； 第3日上午7时再服25mg°每次服药前后至少空腹1小时。两种方法均于服药的第3日早上口服米索前列醇片0. 6mg，前后空腹1小时。
服药后应严密随访，除服药过程中可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状外，药物流产后出血量多、出血时间长是其主要副反应。出血量多者需急诊刮宫。
附篇妇科常用方剂一贯煎（《续名医类案》）沙参麦冬当归生地黄川楝子枸杞子二画二仙汤（《中医方剂临床手册》）仙茅淫羊藿当归巴戟夭黄柏知母二至丸（《医方集解》）女贞子墨旱莲
+补丸（《济生方》）熟地黄山茱萸山药鹿茸茯苓牡丹皮泽泻附子肉桂五味子八味黑神散（《卫生家宝产科备要》）熟地黄白芍当归干姜肉桂蒲黄黑大豆炙甘草八珍汤（《正体类要》）当归川芎白芍熟地黄人参白术茯苓炙甘草人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）人参黄芪白术茯苓陈皮甘草熟地黄当归白芍五味子远志肉桂三画三甲复脉汤（《温病条辨》）阿胶白芍鳖甲龟甲牡蛎麦冬干地黄火麻仁炙甘草下乳涌泉散（《清太医院配方》）柴胡青皮当归白芍川芎生地黄天花粉白芷穿山甲王不留行漏芦通草桔梗甘草大补元煎（《景岳全书》）人参山药熟地黄杜仲当归山茱萸枸杞子炙甘草大黄牡丹汤（《金匮要略》）大黄牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝上下相资汤（《石室秘录》）人参沙参玄参麦冬玉竹五味子熟地黄山茱萸车前子牛膝小营煎（《景岳全书》）当归熟地黄白芍药山药枸杞子炙甘草四画开郁种玉汤（《傅青主女科》）当归白芍牡丹皮香附白术茯苓天花粉天王补心丹（《摄生秘剖》）生地黄当归天门冬炒柏子仁炒酸枣仁人参玄参茯苓炒远志炒五味子炒桔梗朱砂天麻钩藤饮（《杂病证治新义》）天麻钩藤栀子黄苓杜仲生石决明川牛膝益母草桑寄生夜交藤茯神木通散（《妇科玉尺》）枳壳槟榔木通滑石冬葵子甘草五味消毒饮（《医宗金鉴》）蒲公英金银花野菊花紫花地丁天葵子止带方（《世补斋医书》）猪苓茯苓车前子泽泻茵陈赤芍牡丹皮黄柏栀子川牛膝少腹逐瘀汤（《医林改错》）肉桂小茴香干姜当归川芎赤芍蒲黄五灵脂没药延胡索内补丸（《女科切要》）鹿茸肉苁蓉菟丝子潼蒺藜肉桂制附子黄芪桑螺峭白蒺藜紫荒茸牛膝汤（《妇人大全良方》）牛膝瞿麦当归通草滑石葵子丹栀逍遥散（《内科摘要》）牡丹皮栀子当归白芍柴胡白术茯苓煅姜薄荷炙甘草丹溪治湿痰方（《丹溪心法》）苍术白术半夏茯苓滑石香附川芎当归乌药汤（《兰室秘藏》）乌药香附木香当归甘草六君子汤（《校注妇人良方》）党参白术茯苓甘草半夏陈皮生姜大枣六味地黄丸（《小儿药证直诀》）熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻五画玉真散（《外科正宗》）白附子天南星天麻羌活防风白芷玉烛散（《儒门事亲》）熟地黄当归白芍川芎大黄芒硝甘草正气天香散加减（《证治准绳》）香附陈皮乌药甘草干姜紫苏左归丸（《景岳全书》）熟地黄山药山茱萸菟丝子鹿角胶龟甲胶枸杞子川牛膝右归丸（《景岳全书》）附子肉桂熟地黄山药山茱萸枸杞子菟丝子鹿角胶当归杜仲龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）龙胆草栀子黄苓柴胡生地黄车前子泽泻木通甘草当归平胃散（《太平惠民和剂局方》）苍术厚朴陈皮甘草生姜大枣归肾丸（《景岳全书》）菟丝子杜仲枸杞子山茱萸当归熟地黄山药茯苓归脾汤（《济生方》）白术茯神黄芪龙眼肉酸枣仁党参当归远志木香炙甘草归脾汤（《校注妇人良方》）人参白术炒黄芪龙眼肉茯神当归远志酸枣仁木香炙甘草生姜大枣四君子汤（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓炙甘草四草汤（《实用中医妇科方剂》）鹿衔草马鞭草茜草炭益母草生化加参汤（《傅青主女科》）人参当归川芎白术香附生化汤（《傅青主女科》）当归川芎桃仁炮姜炙甘草生脉散（《内外伤辨惑论》）人参麦冬五味子失笑散（《太平惠民和剂局方》）五灵脂蒲黄白术散（《全生指迷方》）白术茯苓大腹皮生姜皮陈皮半夏白术天麻汤（《医学心悟》）半夏白术天麻陈皮茯苓炙甘草蔓荆子生姜大枣加味五淋散（《医宗金鉴》）黑栀子赤茯苓当归白芍黄苓甘草梢生地黄泽泻车前子木通滑石加味四物汤（《医宗金鉴》）熟地黄白芍当归川芎蒲黄桃仁牛膝木香瞿麦滑石木通甘草梢加味圣愈汤（《医宗金鉴》）当归白芍药川芎熟地黄人参黄芪杜仲续断砂仁加味温胆汤（《医宗金鉴》）陈皮制半夏茯苓甘草枳实竹茹黄苓黄连麦冬芦根生姜圣愈汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）人参黄芪熟地黄白芍当归川芎六画夺命散（《妇人大全良方》）没药血竭百合固金汤（《医方集解》）百合熟地黄生地黄麦冬玄参当归白芍贝母桔梗生甘草百灵育阴汤（《韩氏女科》）熟地黄白芍山茱萸山药川续断桑寄生怀牛膝龟甲牡蛎阿胶杜仲海螵蛸生甘草百灵调肝汤（《韩氏女科》）当归赤芍牛膝王不留行通草皂角刺瓜篓枳实川楝子青皮甘草当归丸（《圣济总录》）当归芍药吴茱萸大黄干姜附子细辛丹皮川芎虻虫水蛭厚朴桃仁桂枝当归地黄饮（《景岳全书》）当归熟地黄山茱萸山药杜仲怀牛膝甘草当归芍药散（《金匮要略》）当归白芍川芎茯苓白术泽泻当归饮子（《外科正宗》）当归川芎白芍生地黄防风荆芥黄芪甘草白蒺藜何首乌当归建中汤（《千金翼方》）当归桂枝白芍药甘草生姜大枣饴糖血府逐瘀汤（《医林改错》）桃仁红花当归生地黄川芎赤芍柴胡枳壳甘草桔梗川牛膝安老汤（《傅青主女科》）人参黄芪熟地黄土炒白术当归山茱萸阿胶黑芥穗香附木耳炭甘草安冲汤（《医学衷中参西录》）黄芪白术生地黄白芍续断海螵蛸茜草龙骨牡蛎导赤散（《小儿药证直诀》）生地黄甘草梢木通淡竹叶阳和汤（《外科证治全生集》）熟地黄肉桂麻黄鹿角胶白芥子炮姜生甘草七画寿胎丸（《医学衷中参西录》）菟丝子桑寄生续断阿胶芫花散（《妇科玉尺》）芫花吴茱萸川乌巴戟天秦艽白僵蚕柴胡苓术汤（《女科秘诀大全》）黄苓白术苍附导痰丸（《叶氏女科证治》）茯苓半夏陈皮甘草苍术香附南星枳壳生姜神曲苎根汤（《妇人大全良方》）干地黄苎麻根当归芍药阿胶甘草两地汤（《傅青主女科》）生地黄地骨皮玄参麦冬阿胶白芍牡丹散（《妇人大全良方》）牡丹皮桂心当归延胡索莪术牛膝赤芍三棱佛手散（《删补名医方论》）当归川芎身痛逐瘀汤（《医林改错》）川芎桃仁秦艽红花甘草羌活没药当归香附五灵脂牛膝地龙肠宁汤（《傅青主女科》）当归熟地黄阿胶人参山药续断麦冬肉桂甘草沉香散（《医宗必读》）沉香石韦滑石瞿麦冬葵子当归王不留行赤芍白术甘草完带汤（《傅青主女科》）人参白术白芍山药苍术陈皮柴胡荆芥穗车前子甘草补中益气汤（《脾胃论》）人参黄芪甘草当归陈皮升麻柴胡白术补气通脬饮（《沈氏女科辑要》）黄芪麦冬通草补肾安胎饮（《中医妇科治疗学》）人参白术杜仲续断益智仁阿胶艾叶菟丝子补骨脂狗脊补肾固冲丸（《中医学新编》）菟丝子续断巴戟天杜仲当归熟地黄枸杞子鹿角霜阿胶党参白术大枣砂仁八画青竹茹汤（《济阴纲目》）竹茹陈皮茯苓半夏生姜苓桂术甘汤（《金匮要略》）茯苓白术桂枝甘草肾气丸（《金匮要略》）熟地黄山药山茱萸茯苓牡丹皮泽泻附子固下益气汤（《临证指南医案》）人参白术熟地黄阿胶白芍炙甘草砂仁艾叶炭固阴煎（《景岳全书》）菟丝子熟地黄山茱萸人参山药炙甘草五味子远志固经丸（《医学入门》）龟甲白芍黄苓椿根皮黄柏香附知柏地黄丸（《医宗金鉴》）知母黄柏熟地黄山茱萸山药茯苓泽泻牡丹皮参附汤（《校注妇人良方》）人参附子参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）人参白术茯苓白扁豆甘草山药莲子肉桔梗薏苡仁砂仁九画荆穗四物汤（《医宗金鉴》）荆芥穗川芎当归白芍熟地黄茯苓导水汤（《医宗金鉴》）茯苓槟榔猪苓砂仁木香陈皮泽泻白术木瓜大腹皮桑白皮紫苏叶荡鬼汤（《傅青主女科》）枳壳厚朴桃仁红花牡丹皮川牛膝雷丸大黄人参当归香砂六君子汤（《名医方论》）人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣香棱丸（《严氏济生方》）木香丁香三棱枳壳青皮川楝子小茴香莪术保阴煎（《景岳全书》）生地黄熟地黄黄苓黄柏白芍山药续断甘草顺经汤（《傅青主女科》）当归熟地黄沙参白芍茯苓黑荆芥牡丹皮独活寄生汤（《备急千金要方》）独活桑寄生细辛肉桂防风秦艽杜仲怀牛膝当归白芍干地黄川芎人参茯苓甘草养荣壮肾汤（《叶氏女科证治》）当归川芎独活肉桂防风杜仲续断桑寄生生姜养精种玉汤（《傅青主女科》）当归白芍熟地黄山茱萸济生肾气丸（《济生方》）熟地黄山药山茱萸牡丹皮茯苓泽泻桂枝附子车前子牛膝举元煎（《景岳全书》）人参黄芪白术升麻炙甘草神效达生散（《达生篇》）紫苏梗当归白芍甘草川芎枳壳白术陈皮贝母大腹皮冬葵子葱白十画泰山磐石散（《景岳全书》）人参黄芪白术炙甘草当归续断川芎白芍熟地黄黄苓砂仁糯米桂枝茯苓丸（《金匮要略》）桂枝茯苓赤芍药牡丹皮桃仁桔梗散（《妇人大全良方》）天门冬桑白皮桔梗紫苏赤茯苓麻黄贝母人参甘草桃红四物汤（《医宗金鉴•妇科心法要诀》）桃仁红花当归熟地黄白芍川芎桃核承气汤（《伤寒论》）桃仁大黄桂枝炙甘草芒硝逐瘀止血汤（《傅青主女科》）生地黄大黄赤芍牡丹皮当归尾枳壳龟甲桃仁柴胡疏肝散（《景岳全书》）柴胡枳壳香附陈皮白芍川芎炙甘草逍遥散（《太平惠民和剂局方》）柴胡当归白芍白术茯苓甘草薄荷炮姜凉膈散（《太平惠民和剂局方》）大黄朴硝甘草栀子薄荷叶黄苓连翘淡竹叶益气导溺汤（《中医妇科治疗学》）党参白术白扁豆茯苓桂枝升麻桔梗通草乌药益阴煎（《医宗金鉴》）生地黄知母黄柏龟甲砂仁炙甘草益肾调经汤（《中医妇科治疗学》）巴戟天杜仲续断乌药艾叶当归熟地黄白芍益母草消风散（《外科正宗》）荆芥防风当归生地黄苦参炒苍术蝉蜕木通胡麻仁生知母煅石膏生甘草牛蒡子润燥汤（《万氏妇人科》）人参甘草枳壳槟榔当归生地黄火麻仁桃仁桑菊饮（《温病条辨》）桑叶菊花杏仁连翘薄荷桔梗甘草芦根通乳丹（《傅青主女科》）人参黄芪当归麦冬木通桔梗猪蹄通窍活血汤（《医林改错》）赤芍川芎桃仁红花老葱麝香生姜红枣理冲汤（《医学衷中参西录》）生黄芪党参白术生山药天花粉知母三棱莪术生鸡内金尊薜渗湿汤（《疡科心得集》）萆薢薏苡仁黄柏赤茯苓牡丹皮泽泻通草滑石黄芪汤（《济阴纲目》）黄芪白术防风熟地黄燧牡蛎茯苓麦冬大枣甘草黄芪桂枝五物汤（《金匮要略》）黄芪桂枝白芍生姜大枣黄连阿胶汤（《伤寒论》）黄连阿胶黄苓鸡子黄芍药救母丹（《傅青主女科》）人参当归川芎益母草赤石脂荆芥穗银翘散（《温病条辨》）金银花连翘竹叶荆芥穗牛蒡子薄荷桔梗淡豆豉甘草芦根脱花煎（《景岳全书》）当归川芎红花肉桂川牛膝车前子麻子仁丸（《金匮要略》）火麻仁芍药枳实大黄厚朴杏仁白蜜羚角钩藤汤（《重订通俗伤寒论》）羚羊角钩藤桑叶菊花贝母竹茹生地黄白芍茯神甘草清肝止淋汤（《傅青主女科》）白芍当归生地黄阿胶牡丹皮黄柏牛膝红枣香附小黑豆清肝引经汤（《中医妇科学》四版教材）当归白芍生地黄牡丹皮栀子黄苓川楝子茜草牛膝白茅根甘草清金化痰汤（《杂病广要》引《医学统旨》）黄苓栀子桑白皮麦冬知母橘红茯苓瓜篓仁贝母桔梗甘草清经散（《傅青主女科》）牡丹皮地骨皮白芍熟地黄青蒿黄柏茯苓清热固经汤（《简明中医妇科学》）黄苓栀子生地黄地骨皮地榆阿胶藕节棕榈炭龟甲牡蛎生甘草清热调血汤（《古今医鉴》）黄连牡丹皮生地黄白芍当归川芎红花桃仁延胡索莪术香附清营汤（《温病条辨》）玄参生地黄麦冬竹叶心丹参金银花连翘黄连十二画紫苏饮（《普济本事方》）紫苏陈皮大腹皮当归白芍川芎人参甘草温经汤（《妇人大全良方》）当归川芎白芍桂心牡丹皮莪术人参甘草牛膝温经汤（《金匮要略》）当归吴茱萸桂枝白芍川芎生姜牡丹皮半夏麦冬人参阿胶甘草温胞饮（《傅青主女科》）巴戟天补骨脂菟丝子肉桂附子杜仲白术山药芡实人参滋血汤（《女科证治准绳》）人参山药黄芪茯苓川芎当归白芍熟地黄十三画催生顺气饮（《陈素庵妇科补解》）当归川芎肉桂木香乌药陈皮枳壳冬葵子红花车前子生芝麻解毒活血汤（《医林改错》）连翘葛根柴胡枳壳当归赤芍生地黄红花桃仁甘草新宫外孕I号方（马氏经验方）娱蚣紫草穿山甲牡蛎丹参赤芍药莪术延胡索新宫外孕II号方（马氏经验方）炒蒲黄芪草三七炒地榆小蓟娱蚣紫草丹参赤芍药新宫外孕III号方（马氏经验方）丹参赤芍药三棱莪术穿山甲牡蛎䗪虫水蛭十四画毓麟珠（《景岳全书》）鹿角霜川芎白芍白术茯苓川椒人参当归杜仲炙甘草菟丝子熟地黄膈下逐瘀汤（《医林改错》）当归川芎赤芍桃仁红花枳壳延胡索五灵脂乌药香附牡丹皮甘草十五画鲤鱼汤（《备急千金要方》）鲤鱼白术白芍当归茯苓生姜十六画橘半桂苓枳姜汤（《温病条辨》）茯苓桂枝生姜橘皮制半夏枳实二十一画癫狂梦醒汤（《医林改错》）桃仁赤芍柴胡香附青皮陈皮大腹皮桑白皮苏子木通半夏甘草
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《中医外科学》中含“枸杞子,龟甲,鹿角,枸杞,人参”的内容共1 条
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吴某，男，30岁。婚后3年一直未育，诉神疲乏力，易腰膝酸软，畏寒肢冷，性欲稍减退， 勃起功能正常。
男性不育是指育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。据资料统计，已婚夫妇不能生育者约占10%， 其中女方原因占50%〜60%，男方原因占20%〜25%，男女双方的原因占20%〜25%。中医古籍称本病为“男子绝子” “无子”“无嗣”等。
【病因病机】
中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。大多由于精少、精弱、死精、无精、精稠、阳痿及不射精等所引起。
1.肾精亏虚若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；或元阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，相火偏亢，精热黏稠不化；或房劳过度，精血耗散， 则精少精弱。上述因素均可导致不育。
2.肝郁气滞情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋萎不举；或气郁化火， 肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。
3 ，湿热下注素嗜肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热， 阻遏命门之火，可致阳痿、死精、精浊等造成不育。
4 ，气血两虚思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；或大病久病之后，元气大伤， 气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，可引起不育。
【辨病】
L诊断
（1）临床表现 对不育症的诊断应从以下两个方面进行。
①病史详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，以及过去精液检查结果和配偶健康状况等。还应了解有无与放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、抽烟习惯等。
②体格检查检查的重点是全身发育情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
（2）辅助检查 检查内容主要包括精液常规或分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。
WHO （第五版）人类精液分析常用参数参考值见表12-2。
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2.鉴别诊断应判断不育的原因在男方而不在女方，或男女双方都存在不育的因素，进一步检查并找出病因。
【治疗】
古方多宗从肾论治，《石室秘录》提出治不育六法，曰：“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”
1，辨证论治
（1）肾阳虚衰证证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软， 疲乏无力，小便溏长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温补肾阳，益肾填精。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、怀牛膝、车前子、菟丝子、覆盆子等。阳虚症状较甚者，可加肉桂、鹿茸；疲乏无力甚者， 加黄芪、西洋参。
（2）肾阴不足证证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热，甚则潮热盗汗；舌质红，少苔，脉沉细。
治法：滋补肾阴，益精养血。
方药：左归丸合五子衍宗丸加减。常用山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、覆盆子、五味子等。潮热盗汗甚者，加鳖甲、银柴胡。
（3）肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，暧气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。胁痛明显者，加川楝子；有气郁化火征象者，加生地黄，牡丹皮。
（4）湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮加减。常用萆薢、苍术、白术、黄柏、石菖蒲、莲子心、丹参、怀牛膝、车前子、茯苓等。精子较少者，可加西洋参；小腹胀满甚者，可加郁金、川楝子。
（5）气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补益气血。
方药：十全大补汤加减。常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、枸杞子、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山茱萸、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生黄芪等；死精、畸形精子多者，加土茯苓、重楼等；精液中有脓细胞者，加蒲公英、红藤、黄柏等；精液不液化而呈团块状者，加泽泻、牡丹皮、麦冬、当归、生地黄等。
2.其他疗法
（1）西药治疗根据病情可选用绒毛膜促性腺激素（hCGk睾酮、克罗米芬、精氨酸、左卡尼汀、维生素类、硫酸锌糖浆等。
（2）手术治疗可用于因精索静脉曲张、输精管梗阻等所致的不育症。
（3）辅助生殖技术（ART）对保守治疗无效的少精、弱精、无精症等，可考虑辅助生殖技术等。
（4）针灸治疗选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
【预防与调护】
1，提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。
2.勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉籽油。
3.消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境而致不育者，可适当调动工作。
4.性生活适度，性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则影响精子质量。如果能利用女方排卵时间进行性交，可提高受孕概率。
男性不育是指育龄夫妇同居一年以上，性生活正常，未采取任何避孕措施，女方有受孕能力，由于男方原因而致女方不能怀孕的一类疾病。据资料统计，已婚夫妇不能生育者约占10%， 其中女方原因占50%〜60%，男方原因占20%〜25%，男女双方的原因占20%〜25%。中医古籍称本病为“男子绝子” “无子”“无嗣”等。
【病因病机】
中医学认为男性不育症与肾、心、肝、脾等脏有关，而其中与肾脏关系最为密切。大多由于精少、精弱、死精、无精、精稠、阳痿及不射精等所引起。
1.肾精亏虚若禀赋不足，肾气虚弱，命门火衰，可致阳痿不举，甚至阳气内虚，无力射出精液；或元阴不足，精血亏虚，阴虚火旺，相火偏亢，精热黏稠不化；或房劳过度，精血耗散， 则精少精弱。上述因素均可导致不育。
2.肝郁气滞情志不舒，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄无权，可致宗筋萎不举；或气郁化火， 肝火亢盛，灼伤肾水，肝木失养，宗筋拘急，精窍之道被阻，亦可影响生育。
3 ，湿热下注素嗜肥甘滋腻、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，郁久化热， 阻遏命门之火，可致阳痿、死精、精浊等造成不育。
4 ，气血两虚思虑过度、劳倦伤心而致心气不足，心血亏耗；或大病久病之后，元气大伤， 气血两虚，血虚不能化生精液而精少精弱，甚或无精，可引起不育。
【辨病】
L诊断
（1）临床表现 对不育症的诊断应从以下两个方面进行。
①病史详细了解患者的职业、既往史、个人生活史、婚姻史、性生活情况，以及过去精液检查结果和配偶健康状况等。还应了解有无与放射线、有毒物品接触史及高温作业史，有无腮腺炎并发睾丸炎病史，有无其他慢性病及长期服药情况，是否经常食用棉籽油，有无酗酒、抽烟习惯等。
②体格检查检查的重点是全身发育情况和外生殖器。如体型，发育营养状况，胡须、腋毛、阴毛分布，乳房发育等情况；阴茎的发育，睾丸位置及其大小、质地、有无肿物或压痛，附睾、输精管有无结节、压痛或缺如，精索静脉有无曲张等。
（2）辅助检查 检查内容主要包括精液常规或分析、精液生化测定、精子穿透宫颈黏液试验、精子凝集试验、睾丸活组织检查、输精管道的X线检查、生殖内分泌测定、遗传学检查等。
WHO （第五版）人类精液分析常用参数参考值见表12-2。
2.鉴别诊断应判断不育的原因在男方而不在女方，或男女双方都存在不育的因素，进一步检查并找出病因。
【治疗】
古方多宗从肾论治，《石室秘录》提出治不育六法，曰：“精寒者温其火，气衰者补其气，痰多者消其痰，火盛者补其水，精少者添其精，气郁者舒其气，则男子无子者可以有子，不可徒补其肾也。”
1，辨证论治
（1）肾阳虚衰证证候：性欲减退，阳痿早泄，精子数少、成活率低、活动力弱，或射精无力；伴腰酸腿软， 疲乏无力，小便溏长；舌质淡，苔薄白，脉沉细。
治法：温补肾阳，益肾填精。
方药：金匮肾气丸合五子衍宗丸加减。常用熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、桂枝、附子、怀牛膝、车前子、菟丝子、覆盆子等。阳虚症状较甚者，可加肉桂、鹿茸；疲乏无力甚者， 加黄芪、西洋参。
（2）肾阴不足证证候：遗精滑泄，精液量少，精子数少，精子活动力弱或精液黏稠不化，畸形精子较多；头晕耳鸣，手足心热，甚则潮热盗汗；舌质红，少苔，脉沉细。
治法：滋补肾阴，益精养血。
方药：左归丸合五子衍宗丸加减。常用山药、熟地黄、山茱萸、枸杞子、怀牛膝、菟丝子、 鹿角胶、龟甲、覆盆子、五味子等。潮热盗汗甚者，加鳖甲、银柴胡。
（3）肝郁气滞证证候：性欲低下，阳痿不举，或性交时不能射精，精子稀少、活力下降；精神抑郁，两胁胀痛，暧气泛酸；舌质暗，苔薄，脉弦细。
治法：疏肝解郁。
方药：柴胡疏肝散加减。常用陈皮、柴胡、川芎、枳壳、芍药、甘草、香附等。胁痛明显者，加川楝子；有气郁化火征象者，加生地黄，牡丹皮。
（4）湿热下注证证候：阳事不兴或勃起不坚，精子数少或死精子较多；小腹急满，小便短赤；舌苔薄黄，脉弦滑。
治法：清热利湿。
方药：程氏萆薢分清饮加减。常用萆薢、苍术、白术、黄柏、石菖蒲、莲子心、丹参、怀牛膝、车前子、茯苓等。精子较少者，可加西洋参；小腹胀满甚者，可加郁金、川楝子。
（5）气血两虚证证候：性欲减退，阳事不兴，或精子数少、成活率低、活动力弱；神疲倦怠，面色无华；舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。
治法：补益气血。
方药：十全大补汤加减。常用熟地黄、当归、菟丝子、山药、枸杞子、巴戟天、鹿角胶、杜仲、山茱萸、人参、白术、茯苓、炙甘草等。
除辨证论治外，还可根据精液检查情况“辨精用药”，如精子成活率低、活动力差者，加淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生黄芪等；死精、畸形精子多者，加土茯苓、重楼等；精液中有脓细胞者，加蒲公英、红藤、黄柏等；精液不液化而呈团块状者，加泽泻、牡丹皮、麦冬、当归、生地黄等。
2.其他疗法
（1）西药治疗根据病情可选用绒毛膜促性腺激素（hCGk睾酮、克罗米芬、精氨酸、左卡尼汀、维生素类、硫酸锌糖浆等。
（2）手术治疗可用于因精索静脉曲张、输精管梗阻等所致的不育症。
（3）辅助生殖技术（ART）对保守治疗无效的少精、弱精、无精症等，可考虑辅助生殖技术等。
（4）针灸治疗选肾俞、关元、膀胱俞、三阴交等穴，毫针平补平泻，每次15〜30分钟， 每日或隔日1次。
【预防与调护】
1，提倡进行婚前教育，宣传生殖生理方面的有关知识，科学指导青年男女正确认识两性关系，夫妻和睦，性生活和谐。
2.勿过量饮酒及大量吸烟，不食棉籽油。
3.消除有害因素的影响，对接触放射线、有毒物品或高温环境而致不育者，可适当调动工作。
4.性生活适度，性交次数不要过频，也不宜相隔时间太长，否则影响精子质量。如果能利用女方排卵时间进行性交，可提高受孕概率。
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